張傳澤

廣東省羅定市人民醫(yī)院外一科，廣東羅定 527200

現(xiàn)如今，可以通過(guò)不同種方法檢測(cè)肝段劃分及體積，但是，都有不完善的地方，在使用中都會(huì)受到阻礙；是用什么樣的辦法可以精確的將活體肝臟分段，可對(duì)肝內(nèi)脈管系統(tǒng)與復(fù)雜的病灶解剖關(guān)系實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的測(cè)量，采用什么樣的辦法可以精準(zhǔn)的將肝臟、肝段及腫瘤的大小測(cè)量，這是目前醫(yī)學(xué)上需要急需解決的狀況[1]。跟隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的步伐，醫(yī)學(xué)上使用三維重建技術(shù)，受到越來(lái)越多的推廣及應(yīng)用，有可能對(duì)以上的問(wèn)題實(shí)現(xiàn)解決。使用三維重建技術(shù)、多層螺旋CT技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)最大密度的投影的利用，經(jīng)過(guò)容積再現(xiàn)技術(shù)以及表面遮蓋技術(shù)等，可對(duì)肝臟的構(gòu)建及脈管系統(tǒng)的行徑實(shí)現(xiàn)清晰、準(zhǔn)確的顯示，這就可以實(shí)現(xiàn)對(duì)肝段進(jìn)行劃分，對(duì)于肝臟內(nèi)復(fù)雜的脈管系統(tǒng)及病灶之間的關(guān)系，運(yùn)用三維重建技術(shù)、多層螺旋CT技術(shù)可將其立體的呈現(xiàn)出來(lái)，可對(duì)全肝（殘肝）體積、預(yù)切除體積等相關(guān)參數(shù)實(shí)施測(cè)量，這可作為需要給化療的病人設(shè)計(jì)方案的一個(gè)支撐點(diǎn)[2]?，F(xiàn)選取我院2008年8月～2017年10月收治的肝癌手術(shù)切除患者采用三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并給出相應(yīng)的治療方案；對(duì)比分析兩組患者在術(shù)中的出血量及肝門(mén)阻斷事情等情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取我院2016年8月～2017年10月收治的肝癌手術(shù)切除患者100例，根據(jù)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，符合要求的患者有80例，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，采用三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并給出相應(yīng)的治療方案；對(duì)其影像資料進(jìn)行回顧分析，觀察組中男21例，女19例，年齡23～85歲，平均（52.71±6.25）歲。對(duì)照組中男20例，女20例，年齡25～78歲，平均（46.32±5.12）歲。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在CT檢查中無(wú)明顯肝臟疾病或者存在有肝臟病史的精力，肝內(nèi)單發(fā)病灶，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重肝硬化等無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的可能性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)二維影象資料技術(shù)對(duì)術(shù)前進(jìn)行評(píng)估規(guī)劃。觀察組患者采用三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并給出相應(yīng)的治療方案，具體操作如下：

1.2.1 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備及掃面方法的運(yùn)用 利用型號(hào)是GE64的層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，主要是對(duì)肝臟三期進(jìn)行增強(qiáng)掃描；在進(jìn)行掃面之前，需要患者在知情同意書(shū)上確認(rèn)簽字，需要有4h的禁食的時(shí)間，在進(jìn)行檢查之前，需要提前20min服用2%泛影葡胺，服用量是800～1000mL，同時(shí)還要對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，主要訓(xùn)練的是患者的屏氣效果[3]；患者需要仰臥位，從隔頂至恥骨聯(lián)合層面都需要實(shí)施掃描，管電壓、電流分別是120千伏、200～300毫安、層厚5mm、螺距0.984等作為掃描的條件；需要對(duì)靜脈注射生產(chǎn)商是拜耳制藥，碘濃度為300mgI/mL碘普羅胺300（非離子型對(duì)比劑），注射的劑量是90～100mL，流速是3～3.5mL/s，但是，在此之前需要將對(duì)比劑溫度升到37℃，將對(duì)比劑注射完了之后，使用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，對(duì)動(dòng)脈期實(shí)施檢查，在腹主動(dòng)脈的位置，產(chǎn)生興趣的區(qū)域，可實(shí)施重復(fù)性的掃描，感興趣區(qū)CT值上升到200HU時(shí)，告訴病人開(kāi)始，實(shí)施手動(dòng)觸發(fā)操作進(jìn)行掃描，可按照病人的血液循環(huán)的現(xiàn)狀，在確保門(mén)靜脈及肝靜脈顯影良好的條件下，可適當(dāng)?shù)膶?duì)門(mén)脈期延遲時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，一般會(huì)推遲60～75s，實(shí)質(zhì)期的時(shí)候需要推遲2min[4]。

1.2.2 在實(shí)施三維重建技術(shù)之前，需要評(píng)估具體方法及體積測(cè)量 （1）對(duì)于肝臟、肝動(dòng)脈、門(mén)（肝）靜脈及腫瘤的三維圖像，可使用三維重建技術(shù)將其重新建立；（2）將腫瘤所在的位置進(jìn)行準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)，找出是哪一條血管對(duì)腫瘤進(jìn)行供血及其對(duì)周?chē)h(huán)境之間的相關(guān)性，找到需要剪斷或進(jìn)行結(jié)扎的血管；（3）經(jīng)過(guò)肝膽外科醫(yī)生（經(jīng)驗(yàn)豐富）的協(xié)助，依據(jù)患者的實(shí)際情況，確定一套具體的實(shí)施方案[5]；（4）對(duì)肝臟、腫瘤、預(yù)切除肝的大小進(jìn)行測(cè)量，方法如下：第一，需要選擇門(mén)靜脈期圖像（動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)），第二，對(duì)三維血管樹(shù)圖像實(shí)施查看，按照門(mén)靜脈、肝靜脈的行徑，將各個(gè)肝段的區(qū)分情況劃分開(kāi)，然后按照三維血管樹(shù)圖像，在在立體的肝段上使用Auto Select軟件對(duì)這段圖像進(jìn)行稍微的調(diào)整，做相應(yīng)的標(biāo)記，第三，使用體積測(cè)量工具（Display Tools），量出各個(gè)肝段的大小，同時(shí)，做好相關(guān)記錄[6]；并將功能性肝體積及殘肝分?jǐn)?shù)得數(shù)值通過(guò)計(jì)算得出，肝體積就是經(jīng)過(guò)去除肝癌病灶之后得肝臟體積，殘肝分?jǐn)?shù)=殘肝體積/功能肝體積×100%。

1.2.3 記錄手術(shù)中出血量、肝門(mén)阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及實(shí)驗(yàn)組實(shí)際切除肝體積 將兩組（實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組）在手術(shù)中得出血量、肝門(mén)阻斷時(shí)間做好相關(guān)記錄，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組利用排水法測(cè)量切除的肝體積。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在術(shù)中的出血量及肝門(mén)阻斷事情等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 采用三維重建技術(shù)在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估及實(shí)際情況

（1）觀察組患者采用三維重建軟件成功檢出肝內(nèi)血管樹(shù)、肝臟等三維圖像，且已測(cè)量出相關(guān)的體積數(shù)據(jù)，并結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行了術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者的機(jī)體情況，設(shè)計(jì)了相關(guān)的手術(shù)方案；（2）觀察組患者手術(shù)取得了一定的成功，且手術(shù)執(zhí)行方案與預(yù)期設(shè)計(jì)方案無(wú)異議，不存在圍手術(shù)期死亡的情況；（3）術(shù)后有11例患者存在輕度肝功能損害的情況，中度肝功能算還的有2例。

2.2 兩組患者在術(shù)中出血情況及肝門(mén)阻斷時(shí)間的比較情況

觀察組和對(duì)照組采用獨(dú)立的樣本t檢驗(yàn)，根據(jù)表1顯示，兩組患者在腫瘤體積中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在術(shù)中出血量及肝門(mén)阻斷時(shí)間的對(duì)比中，觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在術(shù)中出血情況及肝門(mén)阻斷時(shí)間的比較情況（±s）

表1 兩組患者在術(shù)中出血情況及肝門(mén)阻斷時(shí)間的比較情況（±s）

組別 腫瘤體積（cm3）肝門(mén)阻斷時(shí)間（min）觀察組 260.38±186.22 321.99±131.54 18.16±7.06對(duì)照組 284.37±210.35 396.11±116.27 25.81±9.64 t 0.982 6.548 12.356 P 0.332 0.041 0.019術(shù)中出血量（mL）

2.3 體積測(cè)量比較情況

兩組患者在切除肝臟體積對(duì)比中，觀察組與對(duì)照組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病患在不同方式下的肝切除體積比較情況

3 討論

肝臟的儲(chǔ)備功能，主要表示的是經(jīng)過(guò)手術(shù)切除之后得肝臟，或者是受到疾病因子的傷害的肝臟，本身的代謝作用，其主要的決定項(xiàng)是功能性肝細(xì)胞總數(shù)、肝血流量、網(wǎng)狀皮質(zhì)系統(tǒng)的功能[7]。在醫(yī)學(xué)上，有三種措施可評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備，依據(jù)血清學(xué)，測(cè)量肝功能生化指標(biāo)、肝臟排泄實(shí)驗(yàn)等[8]；吲哚箐綠排泄試驗(yàn)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)上比較常用的方法，口服吲哚箐綠，對(duì)膽紅素起到拮抗作用，同時(shí)，肝血流會(huì)阻礙吲哚箐綠的清除速度，這就會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏差[9]。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的損害程度和肝臟代償能力的現(xiàn)狀，可利用Child分級(jí)的方法來(lái)表示，但是，對(duì)肝臟的儲(chǔ)備能力卻不能表示出來(lái)[10]。但是，肝臟的大小直接表示著干細(xì)胞數(shù)量的多少，同時(shí)也與肝臟的儲(chǔ)備功能有著聯(lián)系，這和Child分級(jí)同樣重要，都是評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能的判斷依據(jù)，伴隨著精準(zhǔn)肝切除術(shù)這一觀念的推廣[11]。

多層螺旋CT及三維重建技術(shù)不僅僅可以測(cè)量出整個(gè)肝臟的大小，經(jīng)過(guò)重建的肝臟三維圖像，同時(shí)可以將腫瘤體積和殘肝體積測(cè)量出來(lái)，這就為手術(shù)之前的評(píng)估提供有力的依據(jù)[12]；在2000年，有學(xué)者對(duì)一個(gè)大樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，不管患者是不是已經(jīng)對(duì)肝臟的慢性疾病實(shí)施了合并，手術(shù)之前利用CT測(cè)量肝臟的大小與手術(shù)之后得實(shí)測(cè)肝臟的大小均有很好的相關(guān)性[13]，5年之后，有學(xué)者對(duì)72例實(shí)施了肝切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)之前利用多層螺旋CT及三維重建技術(shù)對(duì)切除體積所判斷的結(jié)果與手術(shù)實(shí)施實(shí)際切除的只有9.3cm3的差距[14]。

總而言之，對(duì)測(cè)量全肝（病灶）體積、殘肝體積等參數(shù)，均可使用64層螺旋CT三維重建技術(shù)，再依據(jù)患者的其它相關(guān)資料，可對(duì)手術(shù)前實(shí)施準(zhǔn)確的估測(cè)；可將肝臟的解刨結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確的呈現(xiàn)出，也可將其與病灶之間的關(guān)系表現(xiàn)出來(lái)，為實(shí)施準(zhǔn)確的手術(shù)方案，提供一個(gè)直觀地模型[15]。