陳冬梅 余婉燕 許小嵐 賀嘉音 李 熔 劉曉菊

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518019

小兒腦癱是常見的小兒中樞神經(jīng)障礙綜合征[1]，具有病程長、恢復(fù)慢、致殘率高的特點。主要發(fā)生在出生后到3歲內(nèi)，由于大腦在發(fā)育成熟前受到損傷或者自身發(fā)生病變引起[2]，可導致患兒的運動功能異常，且多伴有智力低下，給腦癱患兒及家庭帶來巨大的壓力，降低生活質(zhì)量。目前我國腦癱發(fā)病率為0.14%～0.5%，已高于歐美等發(fā)達國家平均水平[3]，且發(fā)病人群數(shù)量也在增加[4]。臨床上我國對腦癱的治療方案主要是通過針灸、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)治療[5]，以及引進并運用于臨床的西方先進理論如Bobath神經(jīng)發(fā)育療法[6]。對腦癱的治療不僅指身體上的功能恢復(fù)，還包括培養(yǎng)患兒正常的生理、心理、精神及各項生活能力，提高患兒的認知能力、言語功能、自理能力等幫助患兒更好更快適應(yīng)社會。據(jù)報告，康復(fù)護理對小兒腦癱運動功能及康復(fù)具有一定積極作用[7]?，F(xiàn)將2013年2月～2017年1月到我院進行康復(fù)治療的腦癱患兒58例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2017年1月于我院進行治療的腦癱患兒58例作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組各29例。其中，對照組男16例，女13例，月齡6～53月，痙攣型四肢癱10例，痙攣型雙癱3例，痙攣型偏癱5例，共濟失調(diào)型2例，不隨意運動型3例，混合型6例。實驗組男15例，女14例，月齡6～55月，痙攣型四肢癱11例，痙攣型雙癱2例，痙攣型偏癱6例，共濟失調(diào)型3例，不隨意運動型2例，混合型5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者家屬均知情同意。

1.2 研究方法

兩組均在常規(guī)康復(fù)治療（運動療法、低頻電療、蠟療、水療、經(jīng)顱磁療、作業(yè)療法、言語訓練、吞咽功能訓練、神經(jīng)營養(yǎng)治療等）的基礎(chǔ)上予常規(guī)基礎(chǔ)護理：（1）室內(nèi)環(huán)境：室內(nèi)宜溫暖，陽光充足，通風良好。定期用紫外線消毒，地面經(jīng)常用消毒液拖擦。（2）生活起居：要養(yǎng)成良好的生活習慣，按時起居，做好防寒保暖工作，預(yù)防感冒。（3）清潔衛(wèi)生：搞好患兒的清潔衛(wèi)生，定期洗浴，并及時更換衣服、床單、被褥等。（4）注意安全：患兒因發(fā)育遲緩，各種動作不協(xié)調(diào)，行動不便，故應(yīng)有專人守護，注意安全。（5）預(yù)防感染：按時接受預(yù)防接種。

實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行強化家庭護理培訓，情緒管理，心理問題，親子關(guān)系等。主要包括以下幾方面：（1）心理護理。鼓勵一人以上家屬進行陪同，并使家屬認識到自身角色在改善患兒康復(fù)效果中的作用，為患兒提供較為舒適的環(huán)境，常與之交流互動，消除或減弱其恐懼心理，得到患兒的認同及依賴，關(guān)注患兒心理動態(tài)，并及時提供幫助。（2）口腔護理，包括流涎問題、咀嚼吞咽訓練等進行指導。對于流涎患兒，指導家長用溫水洗凈，擦干涂上護膚霜，同時經(jīng)常更換圍巾，玩耍時不要隨便捏孩子面頰以免造加重流涎；指導刷牙及牙齒清潔護理，減少含糖食物的攝入；咀嚼吞咽功能訓練方面，為適應(yīng)患兒口腔功能的發(fā)育，選擇食物種類應(yīng)逐步過渡，從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食（米糊、稀飯、面條等）到固體食物（米飯、饅頭等）。（3）體位與姿勢控制，主要為患兒日常體位擺放，包括正確的抱法、臥位姿勢、坐位姿勢、跪位姿勢、站立姿勢的指導。在患兒睡覺時可將其翻成患側(cè)臥位，雙上下肢保持伸展狀態(tài)，并在上下肢間放患兒喜愛的長筒玩偶，可抑制患兒異常的姿勢，促進姿勢對稱。家屬抱患兒時，應(yīng)使患兒雙腿分開纏繞于家屬腰部，緩解患兒下肢內(nèi)收肌群的肌張力 ，患兒雙手環(huán)繞于家屬頸部，促進上肢伸展，家屬一手托住臀部，一手扶住患兒背部，避免后仰。（4）日常生活能力訓練。包括穿脫衣物訓練指導、如廁訓練指導、進食指導等。穿脫衣物方面，先練習脫，再練習穿；如廁方面，先訓練患兒示意大小便，再訓練患兒使用坐便器等工具；進食指導方面，首先要遵循食物過度原則，在患兒保持舒適且正確的體位時進行進食訓練，從用手抓食物進食逐步過渡到用勺子、筷子進食。并盡量和患兒對話，及時對患兒的發(fā)聲做出回應(yīng)及鼓勵。（5）家庭康復(fù)訓練，主要包括家庭按摩，運動訓練。家庭按摩方面，指導家屬對其進行肌肉按摩，緩解肌肉痙攣現(xiàn)象，改善拮抗肌過度緊張，患兒的大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等也應(yīng)給予按摩，刺激關(guān)節(jié)功能；運動訓練方面，指導家屬利用玩具、鼓勵等方式進行誘導患兒，訓練其正確的抬頭、翻身、坐姿、站姿、爬行等動作，訓練翻身時可將患兒喜愛的食物放于一側(cè)，使患兒仰臥，將靠近食物的一只手向下伸直固定，掌心向上，協(xié)助患兒將頭慢慢偏向被固定的手一側(cè)，促進其抬肩、屈髖，身體慢慢翻至食物處，如可用顏色鮮艷的玩具鼓勵患兒向前爬行。

1.3 觀察指標

兩組患者干預(yù)前后的生活自理能力、運動功能及患兒配合程度、護理療效的比較。生活自理能力評分使用腦癱ADL量表進行評估，運動功能評分使用GMFM評定量表進行評估[8]。CMPM包括臥位和翻身能區(qū)51分，坐位能區(qū)39分，行走與跑跳能區(qū)72分?；純号浜铣潭确譃榫o張型、合作型、拒絕型。護理療效分為痊愈、顯效、有效、無效四種。痊愈：患者異常姿勢消失，肌張力、肢體運動功能恢復(fù)正常，反應(yīng)能力強，智力正常。顯效：運動功能明顯改善，異常姿勢未完全消失，出現(xiàn)主動運動，肌張力改善不完全，反應(yīng)能力尚好，智力提高；有效：運動功能及姿勢較治療前有進步，肌力、肌張力有改善，智力稍有進步；無效：治療前后無變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后各項功能評分比較

干預(yù)前兩組患者的生活自理能力、運動功能評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預(yù)后實驗組各量表評分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者配合程度比較

干預(yù)后，實驗組患者配合程度為緊張型及合作型的分別多于對照組，拒絕型少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后護理療效的比較

對照組護理有效率為41.38%，而實驗組護理有效率為86.21%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后各項功能評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后各項功能評分比較（±s，分）

組別 n 生活自理能力評分（ADL） 粗大運動功能評分（GMFM）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后實驗組 29 12.60±9.80 23.96±12.82 35.10±25.36 57.89±20.89對照組 29 12.76±10.01 15.87±10.91 35.03±25.73 47.87±22.98 t 0.06 2.58 0.22 1.70 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者配合程度比較[n（%）]

表3 兩組患者干預(yù)前后護理療效的比較[n（%）]

3 討論

3.1 家庭康復(fù)指導有助于提高生活自理能力及粗大運動功能

腦癱受損部位主要在腦組織，患兒常體會不到正常的感覺，長久不經(jīng)干預(yù)將逐漸形成異常的神經(jīng)傳導通路，患兒異常的姿勢及運動障礙將更難改變，對日后生活造成更大的影響[9]。有報告指出[10]，腦癱越早治療康復(fù)效果越好。特別是在0 ～ 1歲時，由于大腦發(fā)育較快，代償能力強，對其進行干預(yù)效果更佳[11]。而積極主動實施家庭式的康復(fù)護理治療計劃，可以最大限度優(yōu)化患兒的運動能力[12]。經(jīng)過干預(yù)，實驗中患者生活自理能力、粗大運動功能評分高于對照組。其中，生活自理能力提高幅度最大，可能與家庭康復(fù)指導中患兒與家長將治療泛化到生活中進行有關(guān)，比如患兒穿脫衣物訓練指導、如廁訓練指導、進食指導等利用患兒喜愛的玩具進行誘導，鼓勵患兒增加說話量等，不因患兒是否能做出反應(yīng)而喪失信心，借助各種機會和患兒進行互動，一旦患兒有所反應(yīng)，如簡單發(fā)聲等，應(yīng)立即和患兒進行對話和應(yīng)答，避免批評和指責。寓教于樂，從而引起患兒的興趣，啟發(fā)其表達話語及動作，增加粗大運動量，樹立患兒的信心?；純涸谡w更輕松、熟悉的環(huán)境中進行日常生活自理能力訓練，更容易接受，同時，家屬經(jīng)過相關(guān)培訓，相應(yīng)康復(fù)指導也更科學、具體，能更自然地與日常自理活動有效銜接。

3.2 家庭康復(fù)指導有助于提高護理療效、患兒配合程度

腦癱患兒康復(fù)是一個漫長的過程，通過對患兒進行反復(fù)的康復(fù)訓練，可刺激其腦神經(jīng)軸突、突觸，改善其神經(jīng)功能[13]?；颊呖捎趯I(yè)的康復(fù)中心進行康復(fù)治療，但其高昂的治療費用并非大多數(shù)家庭所能承擔得起。本研究側(cè)重從心理護理、口腔護理、體位與姿勢控制、日常生活能力訓練、家庭康復(fù)訓練等方面對家屬進行培訓指導，動員家屬并對其進行培訓，使家屬對腦癱的認識更進一步，改善家屬因治療腦癱患兒漫長病程中所產(chǎn)生的壓抑情緒，同時，將訓練放在日常生活中，通過玩具、鼓勵等誘導方式以及親子間的情感使得康復(fù)訓練更順利實施，保證了患兒即使在出院后康復(fù)訓練也能得以延續(xù)，且能提高患兒的治療配合度，同時改善護患關(guān)系[14]。有學者[15]認為，綜合康復(fù)護理相比傳統(tǒng)護理，在糾正患兒異常姿勢、行為及其他各項能力中效果更為顯著，是治療腦癱患兒的有效方法。干預(yù)后，對照組護理有效率為41.38%，低于實驗組（86.21%），提示家庭康復(fù)指導可提高護理療效。干預(yù)后，實驗組患者配合程度為緊張型及合作型的分別多于對照組，拒絕型少于對照組，提示實驗組患兒配合程度比對照組高。

綜上所述，將康復(fù)護理運用在小兒腦癱中，有利于其提高生活自理能力、運動功能、護理療效，值得推廣。在日后工作中，護理人員可加強與康復(fù)治療師的學習合作，學習更為先進的康復(fù)理念及技能，促進患者更好康復(fù)。