陳樂(lè)　郝曉瑞　王建川　馬霄君　曲振安　陳榮進(jìn)　于希威　劉宇鵬

摘要：目的：分析采用脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的的方法及臨床效果 方法：回顧性分析2010年1月至2015年1月采用脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的12例12膝患者，術(shù)前內(nèi)翻角度5.0?～19.0?，平均11.5?，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均大于90?，術(shù)前膝關(guān)節(jié)癥狀以?xún)?nèi)側(cè)間室疼痛為主，不伴有其他關(guān)節(jié)間室病變，手術(shù)前、后通過(guò)測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以此對(duì)患者進(jìn)行Lysholm評(píng)分，手術(shù)后對(duì)患者主觀滿(mǎn)意度調(diào)查。結(jié)果：12例患者12膝術(shù)后平均隨訪(fǎng)28.5個(gè)月，所有患者獲得骨性愈合，內(nèi)翻矯正角度5.5?～18.0?，平均9.5?。術(shù)后雙下肢負(fù)重X線(xiàn)片顯示內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前明顯增寬，內(nèi)側(cè)間室及髕股間室均未見(jiàn)明顯退變，手術(shù)效果的總體優(yōu)良率為88.6%，手術(shù)前后的Lysholm評(píng)分、內(nèi)翻角度均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：脛骨高位截骨術(shù)是治療早、中期內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以延緩膝關(guān)節(jié)的磨損，改善膝關(guān)節(jié)癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：脛骨截骨術(shù)；膝骨性關(guān)節(jié)炎；內(nèi)翻；畸形

膝關(guān)節(jié)為人體最大且結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，屬于滑車(chē)關(guān)節(jié)，損傷機(jī)會(huì)也相對(duì)較多。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎俗稱(chēng)退變性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生于中老年人群體，是臨床上骨科普遍常見(jiàn)病，也是膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期慢性磨損退行性疾病。病理改變主要表現(xiàn)為軟骨的損傷、骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙的變窄等，正常負(fù)重下膝關(guān)節(jié)重力集中在內(nèi)側(cè)間室，當(dāng)膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)側(cè)間室變窄，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室壓力負(fù)荷增加，惡性循環(huán)導(dǎo)致軟骨進(jìn)行性磨損和內(nèi)翻畸形的加重，最終出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)疼痛加重、夜間靜息痛、活動(dòng)障礙，影響患者生活質(zhì)量，臨床上以手術(shù)治療為主，且手術(shù)方法較多、效果不同。我院2010年1月至2015年1月采用脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的12例12膝患者取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2015年1月對(duì)12例患者12膝進(jìn)行脛骨高位截骨術(shù)，其中男性3例（3膝），女性9例（9膝）；年齡32～49歲，平均41歲。左膝骨性關(guān)節(jié)炎5例，右膝骨性關(guān)節(jié)炎7例；術(shù)前內(nèi)翻畸形角度5?～19?，平均11.5?，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)大于90?。術(shù)前膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)疼痛，影響工作和生活，病史2～16年，平均（6.5±0.45）年，術(shù)前均接受過(guò)非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥或膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉等正規(guī)保守治療無(wú)效者。

1.2術(shù)前影像學(xué)檢查 手術(shù)前拍攝雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)負(fù)重位片，在掃描圖上測(cè)量并標(biāo)記出下肢力線(xiàn)通過(guò)的位置，通過(guò)正位X線(xiàn)片顯示，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，外側(cè)間隙基本正常，多數(shù)患者存在內(nèi)側(cè)軟骨下骨骨贅增生，側(cè)位X線(xiàn)片顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨下骨板硬化，術(shù)前檢查MRI，排除其他膝關(guān)節(jié)疾患，納入符合的患者。

1.3術(shù)前評(píng)估及設(shè)計(jì) 根據(jù)Ahlback分級(jí)進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎的評(píng)估[2]。在標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前后位片測(cè)量脛股角（FTA），在雙下肢站立前后位片測(cè)量下肢機(jī)械軸，術(shù)后理想下肢對(duì)線(xiàn)是FTA在173?～175?，使下肢機(jī)械軸通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心偏內(nèi)側(cè)（4±2）mm。大約為每糾正1?內(nèi)翻角，則需于楔形骨塊基底面切除1mm。

1.4手術(shù)方法 患者采取仰臥位，應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前壓力止血帶充氣，首先對(duì)腓骨中段截骨切除約1～2cm，自腓骨頭近端的外側(cè)脛骨髁開(kāi)始到脛骨結(jié)節(jié)作斜行切口，向脛骨嵴遠(yuǎn)端切開(kāi)5cm長(zhǎng)度，顯露脛骨上端外側(cè)，在脛骨髁外側(cè)距關(guān)節(jié)面約2cm處平行關(guān)節(jié)面打入一枚克氏針至脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，按照術(shù)前測(cè)量所得楔形骨塊的寬度，在上一枚克氏針遠(yuǎn)端再打入一枚克氏針，相交于脛骨兩髁處，確定位置后沿=用電鋸沿兩枚克氏針間隙楔形截骨，外翻肢體遠(yuǎn)端至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折，外側(cè)兩端皮質(zhì)相互閉合截骨端靠攏，脛骨上端外側(cè)置倒T型脛骨平臺(tái)接骨板固定，截骨處周?chē)△墓撬少|(zhì)骨植骨。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后切口加壓包扎，術(shù)后1周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)僵硬和黏連，術(shù)后2周切口拆線(xiàn)拄雙拐患肢不負(fù)重行走，術(shù)后6周允許患肢完全負(fù)重，術(shù)后12～16個(gè)月根據(jù)截骨處愈合情況取出內(nèi)固定裝置。

1.6功能評(píng)定 手術(shù)前后測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大小，并對(duì)患者進(jìn)行Lysholm評(píng)分。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行主觀滿(mǎn)意度調(diào)查。對(duì)，研究數(shù)據(jù)使用SP18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

本組12例患者12膝均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12.0～47.0個(gè)月，平均28.5個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)骨不連或延遲愈合、接骨板斷裂、神經(jīng)損傷等，測(cè)量矯正角度5.5?～18.0?，平均9.5?。隨訪(fǎng)期間X線(xiàn)檢查下肢力線(xiàn)維持在術(shù)后水平，未出現(xiàn)進(jìn)展或加重。至終末隨訪(fǎng)時(shí)間，手術(shù)總體效果優(yōu)良率為88.6%。對(duì)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度手術(shù)前后無(wú)明顯變化（P>0.05）；而Lysholm評(píng)分、內(nèi)翻角度在手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）見(jiàn)表1。

3、討論

由于膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量大，又是負(fù)重關(guān)節(jié)，所以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也比較高，流行病學(xué)調(diào)查顯示，30歲以后約有6%的人群出現(xiàn)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，60歲以后發(fā)病率將達(dá)到13%。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的特征性的病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成、軟骨脫落，在負(fù)重情況下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承受60%的負(fù)荷，因此骨性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)間室且伴有內(nèi)翻畸形。

Jackson等[3]在1958年首次報(bào)道采用脛骨高位截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎取得良好效果。脛骨高位截骨術(shù)主要從以下幾個(gè)方面治療內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎：1、脛骨高位截骨術(shù)糾正下肢力機(jī)械線(xiàn)，使原本負(fù)荷較大的內(nèi)側(cè)間室減少，將負(fù)荷轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，改變下肢生物力學(xué)的分布；2、通過(guò)脛骨高位截骨使脛骨結(jié)節(jié)相對(duì)抬高0.5cm，減少了髕韌帶的張力，減輕對(duì)股骨的壓迫，延緩髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mckellop HA，Llinás A，Sarmiento A.Effects of tibial malalignment on the knee and ankle[J].Orthop Clin North Am，1994，25（3）：415-423.

[2]Ahlback S.Osteoarthrosis of the knee.A radiographic investigation[J].Acta Radiol Diagn （ Stockh），1968，Suppl 277：7-72.

[3]Haviv B，Bronak S，Thein R，et al.Mid-term outcome of opening-wedge high tibial osteotomy for varus arthritic knees[J].Orthope-dics，2012，35（2）：e192-196.

通訊作者：劉宇鵬