張 嵐

（浙江商業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

一、前言

作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的最后一個(gè)流程，保險(xiǎn)理賠在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中占據(jù)重要位置。原則上，保險(xiǎn)公司的理賠業(yè)務(wù)應(yīng)該秉持迅速、合理和準(zhǔn)確的原則，但現(xiàn)實(shí)中常遇到理賠難，保險(xiǎn)公司理賠投訴一直居高不下。據(jù)人民網(wǎng)報(bào)道，2018年一季度，全國(guó)銀保監(jiān)系統(tǒng)共接收保險(xiǎn)消費(fèi)投訴22651件，究其根本是保險(xiǎn)公司沒(méi)有真正樹(shù)立客戶至上的經(jīng)營(yíng)理念，消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)意識(shí)淡薄，主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)銷售行為管控不利。

二、保險(xiǎn)理賠難的原因

（一）投保人的原因

一是，當(dāng)前很多投保人都是熟人介紹投保的，出于對(duì)朋友或親人的信任，很多投保人沒(méi)有認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)合同，對(duì)合同中涉及的免責(zé)條款不熟悉，為日后的保險(xiǎn)理賠埋下了隱患。二是，有的投保人文化程度低，對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)了解甚少，對(duì)保險(xiǎn)的期望值過(guò)高，狹隘的認(rèn)為只要投保了，出現(xiàn)任何損失都應(yīng)該由保險(xiǎn)公司賠付，如果保險(xiǎn)公司不給全面賠付，就進(jìn)行投訴。三是，有的投保人比較馬虎和隨意，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)出現(xiàn)筆誤和疏漏。當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，又沒(méi)有及時(shí)收集材料或者丟失關(guān)鍵的理賠證據(jù)，結(jié)果造成理賠難。四是，部分投保人違反誠(chéng)實(shí)信用原則，在投保時(shí)故意隱瞞相關(guān)事實(shí)，違反了保險(xiǎn)合同中的如實(shí)告知要求，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，保險(xiǎn)公司對(duì)其進(jìn)行拒賠，投保人認(rèn)為是保險(xiǎn)公司故意刁難。

（二）保險(xiǎn)公司的原因

一是，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)不高。保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)性和業(yè)務(wù)性較強(qiáng)的工作。而保險(xiǎn)業(yè)的用人機(jī)制較靈活，業(yè)務(wù)員人數(shù)多，素質(zhì)良莠不齊，人員跳槽頻繁，造成很多保單出險(xiǎn)，沒(méi)人理睬；有的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員為了促成業(yè)務(wù)，在介紹保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，存在模糊保險(xiǎn)條款、誤導(dǎo)客戶的現(xiàn)象。為了防止銷售誤導(dǎo)現(xiàn)象的出現(xiàn)，保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)電話回訪的形式對(duì)投保人進(jìn)行電話調(diào)查，但都是抽查的形式，無(wú)法涉及全部客戶。二是保險(xiǎn)公司核保環(huán)節(jié)不嚴(yán)格。有的公司為了提高保單量，對(duì)客戶信息核實(shí)不嚴(yán)格，對(duì)投保人的基本情況了解不認(rèn)真，產(chǎn)生對(duì)無(wú)法承保的內(nèi)容的錯(cuò)誤承諾，為后期理賠帶來(lái)了麻煩。三是，在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，投保人與保險(xiǎn)人明顯處于信息不對(duì)稱的弱勢(shì)方，保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)合同細(xì)則的制訂者和解釋者，保險(xiǎn)公司利用制定合同的知識(shí)和信息優(yōu)勢(shì)，在保險(xiǎn)條款方面界定不清晰，埋下隱患。例如保險(xiǎn)合同中通常會(huì)有“保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生重大改變時(shí)”，投保人有如實(shí)被告知的義務(wù)。但具體哪些屬于重大改變，保險(xiǎn)合同中并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明。

（三）外部環(huán)境因素

一是，關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的跨行業(yè)合作機(jī)制不健全。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不僅僅涉及投保人和保險(xiǎn)公司，還與公安部門、醫(yī)院等部門聯(lián)系緊密。例如火災(zāi)事故發(fā)生之后，保險(xiǎn)公司需要等待消防機(jī)關(guān)進(jìn)行火災(zāi)調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定之后，才能履行保險(xiǎn)理賠；在交通事故中，保險(xiǎn)公司要等待交警部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定后才能進(jìn)行理賠。目前，我國(guó)缺乏跨行業(yè)、跨部門的合作機(jī)制，上述部門都沒(méi)有為保險(xiǎn)理賠提供證明的義務(wù)，導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠慢、理賠難問(wèn)題的出現(xiàn)。二是，缺乏獨(dú)立公正的社會(huì)監(jiān)督力量。保險(xiǎn)領(lǐng)域還缺乏獨(dú)立公正的保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)，投保人在投保時(shí)難以針對(duì)保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量對(duì)各保險(xiǎn)公司進(jìn)行比較，僅通過(guò)營(yíng)銷人員的介紹來(lái)獲取對(duì)保險(xiǎn)公司的認(rèn)知，一定程度上為“理賠難”埋下隱患。

三、保險(xiǎn)“理賠難”的解決對(duì)策

保險(xiǎn)理賠難的原因是多方面的，既有投保人的原因，也有保險(xiǎn)公司的責(zé)任，也受外部環(huán)境因素的制約。

（一）投保人要加強(qiáng)學(xué)習(xí)

保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的業(yè)務(wù)。作為投保人要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解保險(xiǎn)的基礎(chǔ)知識(shí)和特點(diǎn)，提高投保的精準(zhǔn)度。在投保之前，投保人要認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款，了解投保人的相關(guān)權(quán)利，特別要注意保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等事項(xiàng)。而不是盲目聽(tīng)從保險(xiǎn)銷售人員的單方面宣傳。投保人要如實(shí)的填寫和告知自己的真實(shí)情況，杜絕虛假信息，這樣才能提高理賠效率。另外，在發(fā)生保險(xiǎn)事故之后，投保人要積極配合保險(xiǎn)公司，嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的流程，搜集相關(guān)資料，及時(shí)告知保險(xiǎn)公司。

（二）保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)管理

一是，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)銷售人員進(jìn)行嚴(yán)格管理。保險(xiǎn)公司要嚴(yán)格招聘渠道，優(yōu)先錄用具有高度責(zé)任心、誠(chéng)實(shí)可靠、保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)豐富的人員。同時(shí)，保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)員的教育和培訓(xùn)。作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員不僅要具備營(yíng)銷技巧和推廣手段，還要深刻了解保險(xiǎn)條款的相關(guān)內(nèi)容，在介紹和宣傳保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，要明確告知投保人保險(xiǎn)合同的限制性條款和責(zé)任免除條款。二，加強(qiáng)宣傳和教育。隨著保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，各種新的險(xiǎn)種不同出現(xiàn)。作為普通消費(fèi)者很難掌握完整的保險(xiǎn)信息，缺乏對(duì)保險(xiǎn)的了解和認(rèn)知。保險(xiǎn)公司應(yīng)該加強(qiáng)宣傳教育，特別是對(duì)理賠程序、規(guī)定的宣傳，幫助投保人建立正確的理賠觀。2013年，為進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)公眾宣傳工作，不斷提高全社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)，原中國(guó)保監(jiān)會(huì)決定，將每年7月8日確定為“全國(guó)保險(xiǎn)公眾宣傳日”，該宣傳日的主題是“保險(xiǎn)，讓生活更美好”。、各家保險(xiǎn)公司應(yīng)充分利用公司的APP、微信公眾賬號(hào)等，向社會(huì)開(kāi)放，為公眾提供咨詢服務(wù)，接受投訴建議，開(kāi)展公益活動(dòng)，展示保險(xiǎn)行業(yè)履行社會(huì)責(zé)任、服務(wù)民生的良好形象。通過(guò)保險(xiǎn)公眾宣傳活動(dòng)，大力普及保險(xiǎn)知識(shí)，深入介紹保險(xiǎn)功能作用，努力實(shí)現(xiàn)“保險(xiǎn)，讓生活更美好”的目標(biāo)。

（三）規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)

一是，完善個(gè)人誠(chéng)信機(jī)制。誠(chéng)信是從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的首要原則，關(guān)乎投保人和保險(xiǎn)人的利益，與社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境有密切關(guān)系。政府相關(guān)部門要加強(qiáng)保險(xiǎn)誠(chéng)信機(jī)制建設(shè)，在社會(huì)上進(jìn)行誠(chéng)信宣傳和推廣，營(yíng)造誠(chéng)信的社會(huì)環(huán)境。二是，加大對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的管理。新組建的銀保監(jiān)要依照法律法規(guī)統(tǒng)一監(jiān)管保險(xiǎn)業(yè)，落實(shí)監(jiān)管職能，對(duì)口碑好、信譽(yù)強(qiáng)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行表彰。對(duì)消費(fèi)者投訴率高的保險(xiǎn)企業(yè)進(jìn)行批評(píng)，嚴(yán)重的取消營(yíng)業(yè)執(zhí)照。應(yīng)建立誠(chéng)信信息查詢系統(tǒng)，及時(shí)公布有不良記錄的保險(xiǎn)從業(yè)人員和保險(xiǎn)公司名單。三是，加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的發(fā)展。從國(guó)外保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展來(lái)看，保險(xiǎn)中介發(fā)展完善的國(guó)家理賠糾紛較少。保險(xiǎn)中介可以全面參與保險(xiǎn)整個(gè)過(guò)程，例如保險(xiǎn)中介可以幫助投保人選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)公司，并幫助投保人辦理保險(xiǎn)手續(xù)、審核保險(xiǎn)合同細(xì)則，減少保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。在保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，保險(xiǎn)公估人員可以負(fù)責(zé)保險(xiǎn)事故的查勘和定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。