孫　俊, 佟春廷, 殷志春

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院, 1. 藥劑科; 2. 麻醉科; 3. 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 金湖, 211600)

術(shù)后入住ICU的患者往往病情較重而復(fù)雜，各種因素引起的劇烈疼痛能影響患者的治療效果、康復(fù)和預(yù)后。因此，對(duì)術(shù)后入住ICU患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕疼痛對(duì)患者生理和心理的影響是非常重要的[1-3]。本研究對(duì)術(shù)后入住ICU的患者給予右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇本院2015年1月—2017年12月術(shù)后入住ICU的患者60例, ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者均無(wú)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)服用β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑等減慢心率的藥物，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。60例患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(瑞芬太尼)和B組(右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼)各30例。2組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2　麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法

所有患者均采用氣管插管+全身麻醉，所用麻醉藥物相同。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法: A組術(shù)后瑞芬太尼先給予負(fù)荷劑量0.5 μg/kg微量泵靜脈泵注10 min以上，再以0.5～1.5 μg/(kg·h)維持劑量持續(xù)靜脈泵入。B組術(shù)后先于10 min靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg, 再用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入0.30～0.60 μg/(kg·h), 瑞芬太尼先給予負(fù)荷劑量0.5 μg/kg微量泵靜脈泵注10 min以上，再以0.5～1.5 μg/(kg·h)維持劑量持續(xù)靜脈泵入[4-6]。2組患者均根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物泵注速度。

鎮(zhèn)靜評(píng)分: 使用Ramsay 評(píng)分; 鎮(zhèn)靜目標(biāo): Ramsay 評(píng)分2～4分。鎮(zhèn)痛評(píng)分: 使用重癥患者疼痛觀察工具(COPT); 鎮(zhèn)痛目標(biāo): COPT評(píng)分<3分。采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)記錄譫妄發(fā)生率，觀察并記錄患者低血壓、譫妄、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察術(shù)后6、12、24 h的COPT評(píng)分和Ramsay評(píng)分。觀察過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

2組患者均能達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo), B組術(shù)后6、12、24 h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于A組(P<0.01), 2組患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間均能喚醒，出院后隨訪2組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛滿意度均良好。對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的體動(dòng)、多語(yǔ)均無(wú)記憶。見(jiàn)表2。B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組患者不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分比較　分

與A組比較, *P<0.01。

表3　2組患者不良反應(yīng)評(píng)估比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

3　討　論

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ICU患者的常規(guī)治療措施之一，在臨床上目前應(yīng)用最多的鎮(zhèn)靜藥物當(dāng)屬丙泊酚和咪達(dá)唑侖。臨床研究顯示，如果患者長(zhǎng)期使用丙泊酚和咪達(dá)唑侖，不僅增加許多臟器功能障礙，還會(huì)增加患者并發(fā)其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定是一種新型、高選擇性的腎上腺受體激動(dòng)劑，與中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)以及組織器官的結(jié)合，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活產(chǎn)生的臨床效應(yīng)。其他作用還包括止涎、抗寒顫和利尿等。靜脈注射右美托咪定快速分布半衰期為6 min, 終末清除半衰期為2 h, 分布容積1.33 L/kg, 蛋白結(jié)合率為94%, 清除率約為39 L/h。右美托咪定代謝在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合和細(xì)胞色素p450酶系統(tǒng)的作用，以及氧化還原等一系列反應(yīng)，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物主要經(jīng)過(guò)腎隨尿排泄(95%)和糞便排泄(5%), 右美托咪定靜脈注射后，起效時(shí)間約15 min, 持續(xù)靜脈輸注1 h可達(dá)峰值濃度，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注其分布容積增大。神經(jīng)突觸前后膜均有α2腎上腺素受體，右美托咪定作用于突觸前膜的受體，與腦干腦橋藍(lán)斑核的腎上腺素受體結(jié)合，通過(guò)調(diào)節(jié)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA相關(guān)的促睡眠通路，最終起到鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，與脊髓背角腎上腺素受體結(jié)合及抑制P物質(zhì)釋放達(dá)到抗傷害刺激和協(xié)同阿片類鎮(zhèn)痛作用。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響與激動(dòng)外周和中樞腎上腺素受體有關(guān)?？焖佥斪⒂颐劳羞涠ㄊ紫燃?dòng)血管平滑肌上的腎上腺素受體，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，然后激活延髓血管舒縮中樞的受體，減少中樞腎上腺素的釋放，降低交感活性，引起血壓降低、心率減慢。雖然中樞受體激動(dòng)遲于外周，但中樞受體激動(dòng)效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，同時(shí)右美托咪定無(wú)呼吸抑制作用，臨床上需避免快速輸注右美托咪定，負(fù)荷劑量右美托咪定的輸注需大于10 min, 同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)生命體征。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

藥物聯(lián)合使用可減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量[7-9]。

瑞芬太尼是新型的阿片受體激動(dòng)劑，藥效強(qiáng)，起效迅速，劑量容易控制，安全可靠。該藥是哌啶的衍生物，因含有一個(gè)酯的結(jié)構(gòu)，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解。對(duì)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的作用是劑量依賴性的，瑞芬太尼負(fù)荷量后的藥效峰值時(shí)間1.6 min, 持續(xù)輸注半衰期3～5 min。靜脈注射后起效快，分布容積小，能夠快速再分布和清除，清除率是肝血流量的數(shù)倍，以肝外代謝為主，主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異酯酶代謝降解。主要代謝途徑是脫酯，代謝物90%經(jīng)腎臟排泄。藥代學(xué)特點(diǎn): 適于持續(xù)輸注，起效快，不同時(shí)間輸注停藥后10～15 min自主呼吸能夠完全恢復(fù)；不需考慮術(shù)后恢復(fù)延遲問(wèn)題。與傳統(tǒng)的芬太尼相比，因其親脂性強(qiáng)、血漿蛋白結(jié)合率高、分布容積小、半衰期短等特點(diǎn)，成為ICU鎮(zhèn)痛的首選藥物，但容易發(fā)生惡心、嘔吐，呼吸抑制等不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)是劑量依賴性的，特別是合并心肺疾病的老年患者，對(duì)鎮(zhèn)痛的安全性要求更高。瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定能減少瑞芬太尼的用量，因此能減少瑞芬太尼引起的呼吸抑制、惡心嘔吐，心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥[9-11]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼組術(shù)后6、12、24 h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)分顯著優(yōu)于單用瑞芬太尼組(P<0.01), B組的反應(yīng)發(fā)生率16.4%, 顯著低于A組60%, 瑞芬太尼用量A組為(0.57±0.23) μg/(kg·h), B組為(0.36±0.22) μg/(kg·h), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明右美托咪定能降低瑞芬太尼的用量，降低瑞芬太尼的不良反應(yīng)的發(fā)生率。