汪紀紅, 趙敬軍, 蓋金明, 陳毅麗

(1. 上海市安亭醫(yī)院 皮膚性病科, 上海, 201800; 2. 同濟醫(yī)院 皮膚科, 上海, 201800)

帶狀皰疹是一種疼痛性皮膚科疾病，該癥是由一種水痘-帶狀皰疹病毒侵入機體，引起脊髓后根神經(jīng)節(jié)病毒性炎癥所致[1]。帶狀皰疹典型臨床表現(xiàn)為受侵犯的皮膚周圍神經(jīng)分布呈現(xiàn)群集性皰疹和劇烈的神經(jīng)痛，疼痛主訴為針刺、灼燒、刀割等[2-4]。目前，帶狀皰疹治療的基本原則為抗病毒、鎮(zhèn)痛、消炎等，疼痛的控制手段主要有外用或口服中藥或西藥、針灸、激光照射等[5]。本研究探討利多卡因聯(lián)合地塞米松治療帶狀皰疹早期疼痛的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

入選標準: 確診為帶狀皰疹患者且皮損部位在腰胸段，診斷標準參照《皮膚性病學(xué)》[3]; 年齡18～70歲; 病程10 d之內(nèi)(處于帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛急性期); 發(fā)病后未經(jīng)任何止痛和抗病毒治療; 對治療知情并同意配合。排除標準: 不符合上述納入標準的; 孕婦及哺乳期婦女; 合并惡性腫瘤、嚴重糖尿病、造血系統(tǒng)及心腦血管、腎臟肝臟疾病的; 有出血傾向的患者或血友病患者; 瘢痕體質(zhì)者; 對本研究采用的藥物過敏或藥物禁忌證; 不能自愿配合治療的。剔除標準: 治療過程發(fā)生嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或由于患者自身生理病理條件改變而不適合繼續(xù)接受治療的; 治療期間病情惡化，必須更換治療方案的; 未完成所有隨訪或調(diào)查的。

按照上述納入和排除標準，選取2017年1—12月本院疼痛科和皮膚科就診的帶狀皰疹患者共540例，其中男287例，女253例; 年齡19～69歲，平均年齡(48.9±14.2)歲; 病程1～10 d, 平均病程(4.1±1.5) d。隨機數(shù)字法分為對照組和實驗組各270例。2組患者年齡、性別、病程比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2　治療方法

對照組口服鹽酸伐昔洛韋片(300 mg×7片/盒，上海上藥信誼)，甲古胺片(0.5 mg×48片/盒，揚子江海靈制藥)，外用噴昔洛韋乳膏(10 g/支，上海朝暉藥業(yè)); 實驗組在對照組的基礎(chǔ)上沿帶狀皰疹皮損周圍每隔10 cm皮內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合地塞米松，注意保持皮損部位皮膚清潔干燥。注射液配置方法: 用5 mL注射用生理鹽水將地塞米松(1 mg)溶解，與相同體積的2%利多卡因混合，注射前現(xiàn)配。皮內(nèi)注射選擇4號針頭，沿表皮與真皮層(進針深度約0.1 cm), 每點注射藥液1～1.5 mL, 每3 d注射1次，共2次。

1.3　評價方法

① 采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評價藥物首次注射前及注射后15 min、24 h、1周、4周的疼痛情況。0～2分為幾乎沒有疼痛; 3～4分為感覺到微弱的疼痛; 5～6分為疼痛，但可以忍受，不影響正常生活; 7分以上為劇烈疼痛，影響正常生活或睡眠。② 療效標準: 痊愈: 皮疹基本消退，臨床癥狀、體征完全消失，無任何疼痛后遺癥; 好轉(zhuǎn): 皮疹消退大約30%, 疼痛明顯減輕; 無效: 皮疹消退少于30%, 仍有部分疼痛。注射后4周回訪評價。③ 皰疹指標評價: 首次治療后皰疹不再增多的時間(D1), 皮膚結(jié)痂面積/皮損總面積超過一半的時間(D2), 皮膚結(jié)痂完全脫落時間(D3)。④ 生活質(zhì)量評價: 治療前和首次治療后1周、4周采用歐洲直觀健康量表(EuroQoL VAS)[5]對患者生活質(zhì)量進行評定，由好至壞分別為10至0分。⑤ 不良反應(yīng)評價: 記錄患者治療過程中是否出現(xiàn)以下情況: 皮內(nèi)注藥操作引起的局部注射疼痛; 注射部位出血、暈針、暈血、出汗; 局部感染; 注射部位膿腫; 注射部位疤痕及皮下組織萎縮; 皮疹、惡心嘔吐等藥物過敏反應(yīng)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均值±標準差的形式表示，采用獨立樣本t檢驗; 計數(shù)資料用[n(%)]形式表示，采用卡方檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組患者綜合療效比較

首次皮內(nèi)注射治療后4周，回訪患者進行療效評價, 2組綜合療效比較見表2。實驗組痊愈率、總有效率顯著高于對照組(P<0.05), 無效率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2　2組疼痛強度比較

治療前, 2組VAS評分比較無顯著差異(P>0.05); 治療15 min、24 h、1周、4周時, 2組VAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05), 且實驗組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3　2組皰疹愈合情況和鎮(zhèn)痛藥物使用情況

治療后實驗組患者的皰疹停止增加時間(D1)、結(jié)痂時間(D2)和脫痂時間(D3)顯著短于對照組(P<0.05)。見表4。

表2　2組患者綜合療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者治療前后不同時間VAS評分比較　分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表4　2組患者皰疹愈合時間比較　d

與對照組比較, *P<0.05。

2.4　2組生活質(zhì)量比較

2組患者治療前及治療后1周、4周的EQ-VAS評分比較見表5。2組患者治療前生活質(zhì)量評分無顯著差異(P>0.05), 主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量差，疼痛影響正常生活、工作和日常情緒。治療后1、4周，與治療前相比，2組患者的生活質(zhì)量評分均顯著提高(P<0.05), 且實驗組的生活質(zhì)量評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5　2組患者治療前后生活質(zhì)量EQ-VAS評分比較　分

與治療前比較, *P<0.05。

2.5　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

對照組只采用口服和外用乳膏，而實驗組需要采用皮內(nèi)注射，所以實驗組有10例患者(3.7%)因注射出現(xiàn)暫時性注射痛，但該疼痛為注射時發(fā)生，時間短暫，可以忍受。實驗組所有患者未見注射部位出血、局部感染、注射部位膿腫、注射部位疤痕或皮下組織萎縮的現(xiàn)象。2組患者均未出現(xiàn)藥物過敏現(xiàn)象。實驗組有4例患者出現(xiàn)輕微頭暈，3例出現(xiàn)輕微惡心; 對照組出現(xiàn)頭暈、惡心的患者分別為5例和3例，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生比例無顯著差異(P>0.05)。

3　討　論

本研究在常規(guī)治療手段的基礎(chǔ)上，對實驗組帶狀皰疹患者皮內(nèi)注射利多卡因和地塞米松，結(jié)果顯示實驗組患者的痊愈率和總體有效率顯著高于對照組，首次皮內(nèi)注射后最快15 min即顯效，注射后每個觀察時間點實驗組患者的VAS疼痛評分都顯著低于對照組。治療后實驗組患者的皰疹愈合更快，生活質(zhì)量評分有所提高。本研究結(jié)果與蓋金明等[6]一致，但該研究者只進行了一次利多卡因聯(lián)合地塞米松的治療，觀察時間最長至注射后1周。作者認為這種注射一次的治療方法較適用于早期帶狀皰疹疼痛患者，不利于預(yù)防后遺性神經(jīng)痛的發(fā)生，效果維持維持時間不理想。本研究將注射次數(shù)增加為2次，并且中間間隔2 d，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間更長，首次注射后4周，實驗組整體評價指標仍優(yōu)于對照組。

皮內(nèi)注藥是將藥物注射到表皮和真皮之間，這里密布著豐富的軀體感覺神經(jīng)末梢和交感神經(jīng)感受器。藥物可以順著神經(jīng)末梢上行逆向傳遞至背根神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)細胞，進而減輕或消除感覺神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的免疫炎癥反應(yīng); 同時阻斷皮損區(qū)域神經(jīng)末梢和皮膚痛覺感受器向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮傳導(dǎo)，具有神經(jīng)性止痛的效果。局部吸收的藥物還可以改善受損皮膚周圍的血液循環(huán)、殺菌消炎，促進受損組織的功能恢復(fù)。

本研究皮內(nèi)注射藥物選擇局麻藥與皮質(zhì)激素合用，這與多數(shù)學(xué)者[7]采用皮內(nèi)注射治療帶狀皰疹文獻中報道相一致。劉波濤等[8]皮內(nèi)注射鹽酸利多卡因和甲鈷胺，聯(lián)合口服藥物加巴噴丁、神經(jīng)妥樂平和鹽酸曲馬朵，治療胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛，顯著提高了治療效果，患者的疼痛視覺模擬評分和睡眠質(zhì)量都有所改善。王梅芳等[9]選擇的皮內(nèi)注射藥物與其一致，用于治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，療效優(yōu)于單獨口服曲馬朵和阿米替林。

局麻藥利多卡因皮內(nèi)注射可以可逆性地阻斷感覺神經(jīng)纖維的疼痛惡性傳導(dǎo)，阻斷不良的疼痛惡性循環(huán)，同時阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性的亢進作用，使局部受損皮膚區(qū)血管擴張，血運改善，加速組織功能修復(fù)[10]。大部分學(xué)者[11]認為早期全身應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)類固醇激素，可有效控制神經(jīng)及周圍組織的炎性反應(yīng)，減少組織水腫，從而促進受損皮膚的愈合，疼痛的減輕，阻止病毒進一步對神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維的破壞，抑制神經(jīng)纖維化過程，預(yù)防帶狀皰疹后遺痛的發(fā)生。此外，臨床皮內(nèi)注射常用局麻藥還有普魯卡因、布比卡因及羅脈卡因等; 皮內(nèi)注射常用皮質(zhì)激素還有甲基強的松巧、復(fù)方倍他米松、曲安奈德等[12]。

綜上所述，皮內(nèi)注射利多卡因和地塞米松治療帶狀皰疹疼痛具有較好的臨床療效，在縮短止瘡時間、結(jié)痂時間，降低疼痛強度，縮短疼痛緩解時間，改善患者生活質(zhì)量等方面優(yōu)于單獨使用抗病毒及止痛治療。