廖清池, 宋學(xué)璟, 李　琪, 劉美英, 柳芳美

(揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)是一種累及多系統(tǒng)、多器官的損害，由睡眠中反復(fù)發(fā)生上氣道部分或完全阻塞而表現(xiàn)為夜間間歇缺氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂所致，是高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、心律失常等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。OSAHS與高血壓有很強(qiáng)相關(guān)性，流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示高血壓患者合并有OSAHS的比例為37%～56%, 70%的難治性高血壓患者存在OSAHS[3]。OSAHS是獨(dú)立于年齡、體質(zhì)量、遺傳、腎病等因素之外引起高血壓的原因之一，被列為繼發(fā)性高血壓病因之首[4]。OSAHS的診斷主要依賴(lài)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，對(duì)檢查環(huán)境、設(shè)備和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要求較高。本研究探討動(dòng)態(tài)心電圖初篩高血壓患者合并OSAHS的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年6月—2017年7月因高血壓就診本院心內(nèi)科門(mén)診及住院部的85例患者，詢(xún)問(wèn)病史，均存在打鼾癥狀，其中男68例，女17例，年齡30～65歲。根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的OSAHS診治指南，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h為存在OSAHS[5], 并排除AHI>55次/h的極重度OSAHS患者。排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、糖尿病及其他臟器嚴(yán)重疾病(心臟、腎臟、肝臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2　方法

1.2.1多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG): 行PSG檢測(cè)前禁煙酒24 h以上，所有患者均進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)(澳大利亞, Compumedics公司, E-Series System)，記錄時(shí)間均在7 h以上。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括腦電圖、下頜肌電圖、眼動(dòng)電圖、熱敏及壓力式口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、心電圖、腿動(dòng)、體位。所有記錄數(shù)據(jù)均根據(jù)2007版美國(guó)AASM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工評(píng)判: 口鼻氣流停止>10 s定為呼吸暫停。低通氣被定義為: ① 睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低30%以上超過(guò)10 s并伴有血氧飽和度(SaO2)較基礎(chǔ)水平下降≥4%; ② 睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50%以上超過(guò)10 s并伴有SaO2較基礎(chǔ)水平下降≥3%或伴有腦電微覺(jué)醒[6]。記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低血氧飽和度(L-SaO2)、血氧飽和度小于90%的時(shí)間比率(TS90%)、氧減指數(shù)(ODI)。觀察指標(biāo)包括氧減指數(shù)、呼吸相關(guān)微覺(jué)醒指數(shù)、淺睡眠比率(Ⅰ+Ⅱ比率)、深睡眠比率(Ⅲ期睡眠比率)、REM期睡眠比率。

1.2.2動(dòng)態(tài)心電圖儀及分析: 睡眠監(jiān)測(cè)同時(shí)配戴動(dòng)態(tài)心電圖儀，與PSG同步記錄，采用康泰(CONTEC)TLC4000心電儀記錄24 h心電圖，應(yīng)用其EDR技術(shù)對(duì)OSAHS進(jìn)行初篩。采用Medilog Darwin軟件進(jìn)行自動(dòng)分析，并通過(guò)人機(jī)對(duì)話(huà)去除干擾及違差。得出呼吸暫停及低通氣次數(shù)和持續(xù)時(shí)間(s), 計(jì)算出AHI。

1.2.3高血壓及難治性高血壓診斷: 高血壓診斷按《中國(guó)高血壓防治指南(2005修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn); 難治性高血壓按《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。分別于監(jiān)測(cè)記錄前及第2天清晨患者未服用高血壓藥物前手工測(cè)量血壓。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)原始資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計(jì)量資料用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布且方差齊性的兩組均數(shù)的比較采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行，非正態(tài)分布或方差不齊的兩組均數(shù)的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher的精確檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　OSAHS陽(yáng)性和OSAHS陰性患者的臨床 特征比較

85例患者根據(jù)PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果分為OSAHS陽(yáng)性組64例和OSAHS陰性組21例。OSAHS陽(yáng)性組患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和難治性高血壓的比例均高于陰性組，醒后收縮壓及舒張壓均較陰性組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 尤其舒張壓顯著增高(P<0.01)。OSAHS陽(yáng)性組患者醒后舒張壓較睡前舒張壓顯著增高(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2　OSAHS陽(yáng)性組患者間歇缺氧的情況

將高血壓合并OSAHS患者分為難治性高血壓組和非難治性組，對(duì)比夜間間歇缺氧指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)難治性高血壓組TS90%比例顯著高于非難治性組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3　EDR技術(shù)初篩OSAHS的結(jié)果

85例患者中, 56例被診斷為OSAHS(54例為正確陽(yáng)性預(yù)測(cè), 2例為錯(cuò)誤的陽(yáng)性預(yù)測(cè)), 29例診斷為非OSAHS(19例為正確陰性預(yù)測(cè)和10例錯(cuò)誤陰性預(yù)測(cè))。EDR技術(shù)預(yù)測(cè)OSAHS的敏感性為84.4%, 特異性為90.50%, 初篩符合率為85.90%。見(jiàn)表3及圖1。

表1　OSAHS陽(yáng)性和OSAHS陰性患者的一般資料及血壓情況

與OSAHS陰性組比較, *P<0.05, **P<0.01; 與睡前舒張壓比較, ##P<0.01。

表2　OSAHS組難治性高血壓和非難治性高血壓間歇缺氧情況的比較

與非難治性高血壓組比較, *P<0.05。

表3　EDR技術(shù)初篩OSAHS的結(jié)果

注: 本研究數(shù)據(jù)以PSG結(jié)果為診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn),繪制ROC曲線,可見(jiàn)曲線下面積為0.934。圖1　EDR技術(shù)初篩OSAHS的結(jié)果的ROC曲線圖

3　討　論

大多數(shù)無(wú)睡眠障礙的高血壓患者在夜間睡眠期間血壓較白天下降10%～20%, 隨著覺(jué)醒血壓逐漸升高，晝夜血壓呈現(xiàn)“杓”狀曲線。在OSAHS患者中，無(wú)論有無(wú)高血壓，睡眠時(shí)血壓會(huì)失去正常的晝夜節(jié)律，夜間睡眠血壓曲線呈非“杓”型。本研究結(jié)果顯示合并有OSAHS的高血壓患者醒后血壓增高，以舒張壓增高明顯，但患者因高血壓就診，常常被忽略是否同時(shí)存在OSAHS。2008年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明稱(chēng)高達(dá)85%以上有臨床癥狀的OSAHS未被診斷[8], 因此排除高血壓患者是否存在OSAHS有重大臨床意義。

研究[9]表明未治療的OSAHS患者高血壓控制不佳，且患者患難治性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的5倍。近期的一項(xiàng)研究表明經(jīng)6月的持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)可明顯降低難治性高血壓患者全天收縮壓和舒張壓。Peppard等[10]對(duì)診斷為睡眠呼吸紊亂的患者進(jìn)行隨訪，觀察數(shù)年后并發(fā)高血壓的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠紊亂與高血壓之間存在“劑量-反應(yīng)”關(guān)系。本研究顯示合并有難治性高血壓的OSAHS組患者睡眠中血氧飽和度低于90%的時(shí)間較普通高血壓組顯著更長(zhǎng)。Peppard等研究還發(fā)現(xiàn)患者夜間睡眠時(shí)舒張壓增高與其血氧飽和度低于90%的時(shí)間有關(guān)，本研究資料亦表明血氧飽和度低于90%的時(shí)間可能與難治性高血壓的發(fā)生有一定關(guān)系，其余指標(biāo)顯示難治性高血壓組較普通組嚴(yán)重，故其相關(guān)關(guān)系有待更大樣本的進(jìn)一步研究。

心率變化(HRV)是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互拮抗及共同作用的結(jié)果, OSAHS患者周期性的呼吸暫停和重復(fù)的間歇缺氧發(fā)作可導(dǎo)致心率和HRV的顯著改變。作者通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖和睡眠監(jiān)測(cè)的同步監(jiān)測(cè)可以觀察到呼吸暫停發(fā)作時(shí)心率下降，呼吸暫停事件結(jié)束時(shí)心率增快，故OSAHS患者存在心率的周期性變化(CVHR)。國(guó)外學(xué)者[11-12]研究證明動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)患者心率變化可以有效篩查OSAHS, 甚至包括高齡和心律自主神經(jīng)功能紊亂的患者，而且無(wú)論在家中還是醫(yī)院，簡(jiǎn)單方便，可以大量普及，但是利用心率變異性只能做定性初篩，不能計(jì)算AHI而作出定量分析。

1985年, Moody和他的研究團(tuán)隊(duì)[13]首先報(bào)道應(yīng)用心電圖推導(dǎo)呼吸曲線的方法(EDR), 他認(rèn)為伴隨呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓的起伏可使心電圖電極與心臟的相對(duì)位置發(fā)生改變，并且因呼吸運(yùn)動(dòng)肺含氣量的變化也使經(jīng)胸電阻抗發(fā)生相應(yīng)改變。這些改變會(huì)引起心電圖 QRS波群振幅的上下波動(dòng)，即平均心電軸方向的規(guī)律性偏移，通過(guò)應(yīng)用呼吸傳感器可直接描記呼吸運(yùn)動(dòng)曲線。Moody等亦證實(shí)，經(jīng)胸體表心電圖所記錄的 QRS波群振幅規(guī)律的上下波動(dòng)與真實(shí)的呼吸運(yùn)動(dòng)擬合良好。這一技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床心電監(jiān)測(cè)。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾對(duì)普通人群進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線來(lái)診斷OSAHS, 發(fā)現(xiàn)以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率為87.50%[14]。另有學(xué)者利用動(dòng)態(tài)心電圖區(qū)分阻塞性睡眠呼吸暫停和中樞性睡眠呼吸暫停事件，準(zhǔn)確度分別為92.50%和95.00%[15], 因此認(rèn)為動(dòng)態(tài)心電圖可以作為標(biāo)記睡眠障礙呼吸不同事件的潛在代替手段。本研究以高血壓人群為研究對(duì)象，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖EDR方法初篩高血壓患者的OSAHS情況，敏感性為84.40%, 特異性為90.50%, EDR技術(shù)初篩OSAHS的ROC曲線下面積為0.934, 初篩符合率85.90%, 與其結(jié)果接近，表明利用動(dòng)態(tài)心電圖EDR技術(shù)可作為高血壓患者OSAHS診斷的初篩工具。

綜上所述，臨床上OSAHS合并高血壓發(fā)生率高，且對(duì)高血壓的控制帶來(lái)一定困難，尤其是難治性高血壓合并有OSAHS時(shí)，常規(guī)高血壓藥物治療效果不佳，故需及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者是否合并存在OSAHS，并介入治療打斷夜間間歇缺氧。