郭　宇, 陳曉燕

(解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院, 重慶, 400037)

腦梗死又稱為缺血性卒中，是指腦組織局部血氧供應(yīng)障礙，造成該血管供血區(qū)的腦組織局部壞死、軟化，主要包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占臨床全部腦卒中的70%[1]。動脈粥樣硬化是腦梗死最典型的病理基礎(chǔ)特征，也是缺血性腦血管疾病的主要發(fā)病因素[2]。隨著臨床對缺血性腦損傷機(jī)制的認(rèn)識加深，越來越多研究[3-4]表明超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)積極參與動脈粥樣硬化的形成及進(jìn)展過程，對病情監(jiān)測、預(yù)后評估可能具有一定參考價值。本研究對2015年1月—2017年6月的80例腦梗死患者和80例志愿者開展對照研究，探討hs-CRP的表達(dá)特點及其與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將本院收治的80例急性期腦梗死住院患者設(shè)為觀察組，均結(jié)合癥狀體征、顱腦CT/MRI檢查結(jié)果，按照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會第4屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]確診，排除顱內(nèi)出血、免疫凝血功能障礙和精神障礙癡呆史等。男53例，女37例; 年齡46～73歲，平均(61.3±5.7)歲; 病程1 h～5 d, 平均(2.7±1.0) d。選取同期來院體檢的80例健康志愿者作為對照組，排除心、肝、腎功能不全或合并腦血管疾病者。其中男58例，女32例; 年齡45～76歲，平均(61.5±5.5)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn), 2組性別及年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1血清hs-CRP測量: 腦梗死患者住院次日晨起抽取空腹靜脈血5 mL, 常規(guī)離心提取血清樣本。所有樣本在2 h內(nèi)采用免疫透射比濁法完成檢測，檢測儀器選用奧林巴斯2700生化分析儀及配套試劑。正常參考值為<3 mg/L。

1.2.1預(yù)后相關(guān)性分析: 觀察組通過住院觀察、電話、上門拜訪、微信/QQ、來院復(fù)查、家屬聯(lián)絡(luò)等形式隨訪12個月，統(tǒng)計本組患者預(yù)后的終點事件率。終點事件包括復(fù)發(fā)和死亡(血管性或非血管性死亡)。復(fù)發(fā): 腦梗死癥狀持續(xù)≥24 h, 或CT/MRI檢查明確提示腦梗死征象。根據(jù)有無終點事件發(fā)生將觀察組分為預(yù)后安全組和預(yù)后不良組，比較2組血hs-CRP表達(dá)、NIHSS評分情況。

1.2.3終點事件的危險因素分析: 根據(jù)上述檢測指標(biāo)和單因素分析結(jié)果，將包括血hs-CRP表達(dá)在內(nèi)的可能影響因素納入自變量，并采用逐步引入法引入多因素Logistic回歸方程，探討血hs-CRP表達(dá)是否作為預(yù)后終點事件的危險因素，并計算OR值。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)　果

觀察組血hs-CRP表達(dá)為(5.81±1.32) mg/L, 顯著高于對照組的(0.95±0.27) mg/L (P<0.05)。截至隨訪期末, 80例腦梗死患者有2例失訪予以剔除，隨訪總有效率97.50%(78/80), 終點事件發(fā)生率23.08%(18/78), 其中15例隨訪期間出現(xiàn)腦梗死典型癥狀入院復(fù)查, 11例CT確診, 4例聯(lián)合MRI確診; 死亡3例，其中2例死于急性腦出血, 1例死于非腦血管因素。將3例死亡病例剔除, 75例隨訪腦梗死患者分為預(yù)后安全組60例和預(yù)后不良組15例。2組hs-CRP、NIHSS評分比較有顯著差異(P<0.05), Pearson法分析顯示2個指標(biāo)表達(dá)呈顯著正相關(guān) (r=0.361,P<0.05), 見表1。

將腦梗死患者隨訪期內(nèi)出現(xiàn)終點事件記為因變量，將性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂癥、病變類型、血hs-CRP指標(biāo)等作為變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。校正年齡、性別、年齡、吸煙、飲酒、合并疾病、高脂癥、病變類型等因素后，顯示血hs-CRP是腦梗死患者預(yù)后終點事件的危險因素(OR=1.378,P<0.05), 見表2。

表1　預(yù)后安全組和預(yù)后不良組血hs-CRP、NIHSS評分比較

與預(yù)后不良組比較, *P<0.05。

表2　隨訪12個月終點事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3　討　論

腦梗死作為臨床常見的腦血管疾病類型，具有高復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率特點。過去10多年中，腦梗死的致死率明顯下降，但1年內(nèi)出現(xiàn)血管事件、復(fù)發(fā)死亡的風(fēng)險仍較高，預(yù)后情況和生活質(zhì)量不容樂觀[6]。因此積極預(yù)測腦梗死預(yù)后風(fēng)險，加強(qiáng)二級預(yù)防，對降低預(yù)后不良事件尤為重要。CRP是一種由肝臟合成的敏感急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)、組織損傷時，由白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)誘導(dǎo)上調(diào)，常作為炎癥的敏感預(yù)測因子[7]。動脈粥樣硬化作是一種周身性的慢性炎癥, CRP可在動脈粥樣硬化病變局部沉積，刺激IL-6和內(nèi)皮素-1的分泌和促進(jìn)炎性反應(yīng)，加速動脈粥樣硬化斑塊的纖維帽破裂和血栓形成[8]。hs-CRP相較傳統(tǒng)CRP檢測，能更加敏感反映機(jī)體血清CRP表達(dá)和微小變化，檢測分析范圍由8～200 mg/L精確至0.1 mg/L, 為觀察腦梗死患者炎癥反應(yīng)和病情程度提供了精確信息，但和預(yù)后不良事件有無關(guān)聯(lián)尚需進(jìn)一步論證。

本研究顯示，觀察組血hs-CRP表達(dá)顯著高于健康對照組。本研究對80例腦梗死患者進(jìn)行1年隨訪，主要因為以往報道多針對發(fā)病1個月后的預(yù)后不良事件，而對遠(yuǎn)期預(yù)后報道不足。本組80例腦梗死患者截至12個月隨訪期末，共出現(xiàn)18例終點事件。分析顯示預(yù)后安全組的血hs-CRP表達(dá)、NIHSS評分均低于預(yù)后不良組，且上述2個指標(biāo)呈顯著正相關(guān)，與文獻(xiàn)[9]報道相吻合。王艷[10]研究指出，急性期腦梗死患者血hs-CRP表達(dá)異常偏高，提示體內(nèi)即使在穩(wěn)定期也存在持續(xù)高水平的炎癥反應(yīng)，可能是腦梗死預(yù)后復(fù)發(fā)死亡的重要危險因素。作者認(rèn)為hs-CRP不僅僅是炎癥反應(yīng)的副產(chǎn)物，更是炎癥過程的積極參與者，其含量表達(dá)越高，炎性細(xì)胞活性和機(jī)體炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，進(jìn)一步加重動脈粥樣硬化。有動物研究[11]還表明，血hs-CRP表達(dá)越高，可導(dǎo)致缺血區(qū)的腦梗死面積范圍擴(kuò)大和加劇神經(jīng)功能缺損。本研究隨訪12個月終點事件多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓等對預(yù)后復(fù)發(fā)死亡無顯著影響，但血hs-CRP表達(dá)可作為預(yù)后獨立危險因素，和歐陽紅玲[12]研究結(jié)論相一致。作者認(rèn)為，腦梗死患者存在持續(xù)的高炎癥反應(yīng)，血hs-CRP表達(dá)是腦梗死預(yù)后的高敏感性預(yù)測因子。因此臨床中應(yīng)加強(qiáng)腦梗死血hs-CRP監(jiān)測，采用針對性二級預(yù)防措施，如積極服用阿司匹林、他汀類、ACEI類藥物，減肥、控制體質(zhì)量、改善飲食等，對降低血hs-CRP表達(dá)、改善預(yù)后具有積極作用[13]。

總之，加強(qiáng)腦梗死患者血hs-CRP監(jiān)測，對及時評估機(jī)體炎性反應(yīng)程度和預(yù)后不良事件具有重要的價值，有利于指導(dǎo)干預(yù)治療和改善預(yù)后。