唐　娟, 黃曉琴

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 江蘇 泰興, 225400)

食管胃底靜脈曲張破裂出血，是肝硬化失代償期的嚴重并發(fā)癥，其治療關鍵點是能夠及時有效地止血[1]。近年來，消化內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療是目前預防和治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，止血效果肯定，可明顯控制急性出血，并起到預防再出血的作用，且創(chuàng)傷小，恢復快，可顯著降低出血后病死率及靜脈再曲張的發(fā)生率[2]。有效的護理干預和護理配合在治療中起著重要作用，可減輕患者焦慮心理并減少并發(fā)癥的發(fā)生。本院已開展內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者多年，現(xiàn)將相關護理配合體會總結如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月—2017年10月在本院內(nèi)鏡中心治療的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者80例，年齡39～77歲，平均(61.2±12.3)歲，既往腹部B超、CT均確診為肝硬化(排除合并肝癌或其他惡性腫瘤者)，其中乙肝后肝硬化60例、酒精性肝硬化患者15例、自身免疫性肝硬化1例、不明原因肝硬化4例，臨床表現(xiàn)均有不同程度嘔血和黑便，內(nèi)鏡下檢查均證實為食管胃底靜脈曲張破裂出血，將其隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男28例，女12例，平均年齡58.9歲; 對照組中，男29例，女11例，平均年齡59.1歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 年齡35～80歲; ② 患者神志清楚，交流無障礙，能準確回答問題; ③ 均無內(nèi)鏡下檢查禁忌證。剔除標準: 有失血性休克、消化道穿孔、惡性腫瘤等合并疾病者。

1.2　方法

1.2.1治療方法: 2組患者均接受無痛內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療。

1.2.2對照組護理方法: 圍術期開展常規(guī)護理，護理人員術前根據(jù)患者病情及手術需要進行常規(guī)宣教和檢查，術中配合內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)生進行手術以及麻醉護理，術后及時將患者送回病房開展術后生活，予用藥護理，出院后定期行內(nèi)鏡復查，第1次療程結束1個月復查，以后每隔3～6個月復查。

1.2.3觀察組護理方法: 在對照組基礎上采用圍治療期針對性護理措施。⑴ 術前護理: ① 心理干預。由于肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血病情嚴重且疾病易反復發(fā)作，加之病程漫長、預后欠佳，疾病折磨及精神壓力大，多數(shù)患者存在恐懼、焦慮甚至自暴自棄等不良心理狀態(tài)。護理人員應詳細向患者及家屬介紹治療的目的、方法、操作過程注意事項和圍術期配合要點，并耐心解答患者及家屬的疑問，提高患者對治療護理的依從性及信任程度，積極配合治療和護理。② 術前準備。了解患者既往史，術前進行血型、交叉配血、三抗、乙肝六項、各項常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質等項目檢查，并完善心電圖檢查。麻醉醫(yī)師作麻醉前檢診，評估可能發(fā)生的麻醉風險，并告知患者和家屬在無痛麻醉知情同意書上簽字。囑患者治療前禁食、禁飲8 h以上。治療前讓患者口服鹽酸達克羅寧膠漿，有活動性義齒應預先取出。⑵ 術中護理: 協(xié)助患者取左側臥位，雙下肢屈曲，松開衣領及腰帶，囑深呼吸，放松心情，接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度，并吸氧，開放靜脈通路。無痛胃鏡操作前，護士配合固定好患者體位，使其頭部稍后仰以便醫(yī)師進鏡操作，協(xié)助麻醉師進行麻醉誘導，常規(guī)使用丙泊酚復合舒芬太尼靜脈推注，在麻醉誘導過程中，嚴密觀察呼吸頻率、潮氣量和血壓變化，及時予托下頜、面罩加壓呼吸等，備好血管活性藥物以應對血壓的變化。術中一般先行硬化劑、組織膠予胃底曲張的靜脈注射，后行食管曲張靜脈套扎術。護理人員應注意力高度集中，遵醫(yī)囑安排，取23 G注射針，針內(nèi)預先充滿聚桂醇，以防組織膠阻塞管道。按醫(yī)師在內(nèi)鏡下尋找的曲張靜脈的合適注射部位，將穿刺針以30 °角進針(角度過大，穿刺針容易貫穿血管，使藥物注到血管外; 角度過小，穿刺針難以刺入血管)。采用改良三明治夾心法(先聚桂醇，后組織膠，再聚桂醇)，即每點注射聚桂醇2～4 mL, 后快速注射組織膠0.5～1.5 mL, 再注射聚桂醇2～3 mL, 注射后即將針頭部退回針鞘內(nèi)。用針鞘前端壓迫注射點，無滲血后退針再分點多次注射，注射過程中要特別注意注射硬化劑和更換注射器時，動作應迅速準確，硬化劑應現(xiàn)用現(xiàn)取，保證封堵效果。護士注射結束及時告知醫(yī)生，將針鞘退回內(nèi)鏡鉗道內(nèi)再仔細觀察各注射點有無出血，如針眼滲血也可用透明帽前端壓迫滲血部位2～3 min, 予壓迫止血，確認無滲血后配合醫(yī)生安裝多連環(huán)套扎器備用，在內(nèi)鏡彎曲部擦拭潤滑油，協(xié)助醫(yī)生進鏡套扎。治療過程中如有出血造成視野不清晰或有活動性出血，護士應配合醫(yī)師用預先配好的0.01%冰去甲腎上腺素鹽水反復沖洗，以保持視野清晰并止血。術中嚴密觀察生命體征、血氧飽和度的變化，結合患者反應和治療需要，及時分次追加麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者在治療期間始終維持一定的麻醉深度，避免躁動和胃、食管蠕動，使注射時進針角度易于靈活控制，注射時定位準確，不致引起針尖造成的意外血管損傷。⑶ 術后護理: ① 麻醉恢復期護理，因丙泊酚和舒芬太尼有循環(huán)抑制和呼吸抑制作用，故應密切觀察患者的呼吸和循環(huán)情況。② 一般護理，術后囑患者絕對臥床休息1～3 d, 病情許可后應取半臥位，因胃酸可腐蝕套扎和硬化部位。如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等引起腹腔內(nèi)壓力增高的癥狀必須及時處理，以免引起治療部位出血, 2周內(nèi)不宜過度活動。③ 飲食護理，術后需常規(guī)禁食2～3 d, 而后改為冷流質飲食，無不適后再逐步過渡到半流質、軟食。選用低鹽、低脂、營養(yǎng)豐富的食物，宜少食多餐。避免食用粗糙、過硬食物，吞咽時動作要慢，忌煙酒，經(jīng)口服用的藥物需研碎后方可服用，協(xié)助醫(yī)師進行疾病防治知識的宣教。④ 病情觀察，嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識及面色等的變化，并觀察大便的顏色、次數(shù)、量和性質，如有嘔吐，需觀察嘔吐物的顏色及量，判斷有無再次活動性出血，如出現(xiàn)嘔血、黑便、心慌和大汗等癥狀，應立即通知當班醫(yī)師進行止血、擴容、輸血等搶救措施。術后7例患者訴胸痛, 5例訴上腹部不適，及時通知醫(yī)師，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，均未見異位栓塞及穿孔等嚴重并發(fā)癥，再出血發(fā)生率明顯下降。⑤ 用藥護理，術后予以降低門脈壓力、抑制胃酸、抗感染等藥物治療，并加強巡視，防止藥物外滲，注意觀察有無不良反應發(fā)生。⑥ 出院宣教，護理人員囑患者合理安排作息時間，生活規(guī)律，避免增加腹壓的動作，確保大便通暢，保持良好心態(tài)，強調定期進行內(nèi)鏡復查的重要性，復查時間為第1個療程結束1個月復查，后每隔3～6個月復查，復查時視情況在內(nèi)鏡下追加聚桂醇+組織膠治療或套扎等預防性治療[3]。

1.3　觀察指標

① 術后疼痛程度: 采用視覺模擬評分法(VAS)評估，分為無痛(<1分)、輕度疼痛(1～<4分)、中度疼痛(4～<7分)、重度疼痛(7～10分)，在術后6、24、48、72 h由專門護理人員對患者進行調查。② 術后3個月對2組患者運用卡氏評分標準進行生活質量評估，卡氏評分的依據(jù)為生活質量所表現(xiàn)的能力，基本說明人體的體質狀況，通過詢問患者能否進行正?；顒?、身體有無不適、生活能否自理這3項作為重點進行級別劃分[4], 每項100分，分數(shù)越高表示生活質量越高。

1.4　統(tǒng)計學處理

2　結　果

本研究中80例患者經(jīng)有效的針對性全程護理后, 77例止血成功, 3例內(nèi)鏡下治療后仍活動性出血，后轉外科手術治療。77例患者中，術后7例患者訴胸痛, 5例訴上腹部不適，及時通知醫(yī)師給予相應處理后癥狀緩解，未見異位栓塞及穿孔等嚴重并發(fā)癥。本研究中患者止血成功率達96.2%, 2例止血無效(發(fā)生率3.8%)。2組患者術后6 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組術后24、48、72 h的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。對比2組患者護理前后卡氏評分發(fā)現(xiàn)，護理前2組患者卡氏評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 護理后2組患者卡氏評分均較護理前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組患者疼痛評分情況比較　分

與對照組比較, #P<0.05。

表2　2組患者生活質量比較　分

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3　討　論

隨著內(nèi)窺鏡技術的不斷發(fā)展，無痛內(nèi)鏡下進行食管靜脈套扎術聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法也在臨床不斷推廣應用，該方法不僅手術定位準確，止血迅速，治療風險小，且患者痛苦小，恢復快，醫(yī)治費用相對較低，同時還可減少食管胃底靜脈曲張破裂的再出血機會[5-6]。

護理配合應貫穿于整個圍術期，護理人員術前行心理干預，充分了解患者病情，告知手術開始前配合注意事項，可緩解患者焦慮心態(tài)，使其配合

治療，而充分的術前護理準備可為手術的順利開展提供保障; 術中護士精準、有效的護理配合，是手術醫(yī)師治療成功的關鍵因素; 術后予患者生命體征持續(xù)監(jiān)測、飲食護理、病情監(jiān)測、用藥護理、飲食護理及出院宣教等，可確保患者術后良好恢復，防止并發(fā)癥發(fā)生。護理人員在術前、術中、術后實施的精準、有效的護理配合是手術醫(yī)師治療成功的關鍵因素[7]。本次研究采用卡氏評分標準對患者的生活質量改善情況進行研究，結果顯示觀察組經(jīng)高質量的護理配合后卡氏評分顯著高于對照組。

綜上所述，有效的針對性護理配合可協(xié)助內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合組織膠和硬化劑注射治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血順利完成，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]，值得在臨床推廣應用。