胡翠琴, 李永強(qiáng), 蔣　萍, 紀(jì)　婕

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210029; 2. 江蘇省無錫市宜興九如城康復(fù)醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214200)

脊髓損傷(SCI)是由各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能障礙，是一種嚴(yán)重致殘的創(chuàng)傷，而排尿功能障礙是脊髓損傷后常見的并發(fā)癥之一[1]。在神經(jīng)源性膀胱的管理中，間歇導(dǎo)尿術(shù)被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[2]。間歇性導(dǎo)尿術(shù)(IC)不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除，可使脊髓損傷患者的膀胱周期性擴(kuò)張與排空，維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱功能恢復(fù)[3], 是預(yù)防尿潴留、防止尿路感染[4]、重建脊髓損傷后膀胱功能的有效措施[5-6]。1971年，Lapides等將自我間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)(CISC)引入神經(jīng)源性膀胱的治療中，操作者主要由患者(上肢功能差者可由家屬替代)自己完成[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，清潔間歇性自我導(dǎo)尿的脊髓損傷患者殘余尿量情況及生活質(zhì)量水平均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理的對(duì)照組。因此，幫助患者盡快而正確學(xué)習(xí)并掌握自我間歇導(dǎo)尿技術(shù)，使脊髓損傷患者早日回歸家庭及社會(huì)尤為重要。對(duì)于長期需間歇性導(dǎo)尿的患者來說，教會(huì)患者及其家屬自我間歇性導(dǎo)尿術(shù)很有必要。健康教育作為護(hù)理服務(wù)中的重要組成部分之一，已越來越受到護(hù)理人員和社會(huì)群體的廣泛重視和推廣[9]。采用健康教育方式指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿技術(shù)，對(duì)于提高患者相關(guān)知識(shí)掌握率、技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行率及依從性均具有重要意義[10]。本研究將實(shí)物模具實(shí)操方式運(yùn)用到健康教育中，使得健康教育內(nèi)容變得更加生動(dòng)、直觀、逼真，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1—12月在本院康復(fù)科住院的60例脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)并符合SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷為脊髓損傷[11]; ② 已度過脊髓休克期; ③ 尿流動(dòng)力學(xué)檢查為殘余尿大于100 mL 的低張力膀胱; ④ 患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 尚處于休克期; ② 高位截癱，上肢功能障礙無法完成自行導(dǎo)尿，且家屬不能配合; ③ 存在未能控制的上尿路感染; ④ 明顯腎積水; ⑤ 存在其他不宜行間歇性清潔導(dǎo)尿的臨床問題[12]。根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SCI損傷分級(jí)(ASIA分級(jí))[13]: 完全性損傷25例，不完全性損傷35例。60例脊髓損傷患者均通過評(píng)估后采用自我間歇性導(dǎo)尿術(shù)，入組患者按入住區(qū)域隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡(44.73±17.59)歲，男18例，女12例，頸、胸、腰、馬尾4個(gè)節(jié)段損傷例數(shù)分別為3、10、12、5例; 對(duì)照組患者年齡(41.07±16.31)歲，男20例，女10例，頸、胸、腰、馬尾4個(gè)節(jié)段損傷例數(shù)分別為5、8、13、4例。2組患者年齡、性別、損傷節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

2組均在間歇性導(dǎo)尿前由康復(fù)?？谱o(hù)士告知自我間歇性導(dǎo)尿的目的，制定飲水計(jì)劃和安排導(dǎo)尿的次數(shù)和時(shí)間，間歇性導(dǎo)尿開始后第1～3周全程由護(hù)士操作，包括記錄排尿日志，第4周開始培訓(xùn)患者及家屬進(jìn)行自我間歇性導(dǎo)尿操作。① 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)宣教，從介入導(dǎo)尿開始就向患者及家屬解釋間歇性導(dǎo)尿的操作目的、用物、方法、注意事項(xiàng)等。告知自我導(dǎo)尿的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化自我護(hù)理理念，引導(dǎo)患者及家屬參與學(xué)習(xí)，正向鼓勵(lì)患者及家屬掌握知識(shí)和技能; 第1～3周間歇性導(dǎo)尿操作由護(hù)士進(jìn)行并示范，第4周由患者或家屬嘗試自我操作，護(hù)士放手不放眼，直到其熟練掌握操作手法。② 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施常規(guī)宣教結(jié)合實(shí)物模具健康教育。護(hù)理人員在常規(guī)宣教的同時(shí)利用實(shí)物模具進(jìn)行操作示范，模具是由康樂保公司提供的男性或女性的實(shí)物解剖模具; 導(dǎo)尿管是由康樂保公司提供的親水涂層導(dǎo)尿管; 在床邊進(jìn)行一對(duì)一有針對(duì)性的教育，先由護(hù)士操作示范，再由患者或家屬操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不足，加以針對(duì)性指導(dǎo)，具有強(qiáng)化作用，直到患者或家屬學(xué)會(huì)正確操作手法。

1.3　評(píng)價(jià)方法

① 自我間歇性導(dǎo)尿?qū)嵤┖?周、2周分別評(píng)價(jià)2組患者的間歇性導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)掌握率，自行設(shè)計(jì)間歇性導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括神經(jīng)源性膀胱相關(guān)知識(shí)，間歇性導(dǎo)尿的定義、目的、意義、優(yōu)勢(shì)，間歇性導(dǎo)尿期間并發(fā)癥的觀察等，共20個(gè)條目，每個(gè)條目按知道、部分知道、不知道進(jìn)行3級(jí)評(píng)分，分別計(jì)3、2、1分，滿分60分，得分≥36分為健康教育達(dá)標(biāo)，得分越高，說明健康教育效果越好。② 自我間歇性導(dǎo)尿?qū)嵤┖?周，評(píng)估2組患者自我間歇性導(dǎo)尿符合標(biāo)準(zhǔn)的程度(自助導(dǎo)尿符合率)[14], 符合率越高，符合度越好。③ 間歇性導(dǎo)尿?qū)嵤┖?周，評(píng)估2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、疼痛。3項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容均由康復(fù)?？谱o(hù)士完成。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　間歇性導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)掌握達(dá)標(biāo)率

表1結(jié)果顯示，實(shí)施間歇性導(dǎo)尿后1周、2周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者及家屬對(duì)自我間歇性導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)的掌握率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示運(yùn)用仿真模具健康教育方式后實(shí)驗(yàn)組患者的接受及掌握率顯著優(yōu)于對(duì)照組。

表1　2組間歇性導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)掌握達(dá)標(biāo)情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2　自我間歇性導(dǎo)尿執(zhí)行能力(自助導(dǎo)尿符合率)

對(duì)問卷填表結(jié)果進(jìn)行分析顯示，自我間歇性導(dǎo)尿?qū)嵤┖?周，實(shí)驗(yàn)組各子項(xiàng)目的自助間歇性導(dǎo)尿符合率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2　2組自我間歇性導(dǎo)尿執(zhí)行能力(自助導(dǎo)尿符合率)比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3　并發(fā)癥

2周后對(duì)2組患者相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3　2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

患者脊髓損傷后常會(huì)并發(fā)膀胱功能障礙，臨床表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等癥狀，留置導(dǎo)尿管是臨床解決尿潴留最有效、最常用的手段，但其可因損傷尿道黏膜而引起尿道感染，使尿道自身保護(hù)能力降低，尿道原有的pH值等天然保護(hù)屏障受到破壞[15]。有研究稱留置導(dǎo)尿管14 d后泌尿系統(tǒng)的感染率為100%, 感染的并發(fā)不僅會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí){患者生命安全; 同時(shí)SCI患者因神經(jīng)源性膀胱功能障礙導(dǎo)致膀胱不能排空、殘余尿量增多，使膀胱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染率顯著增高[16]。

IC是目前公認(rèn)的、科學(xué)的尿路管理方法，能使神經(jīng)源性膀胱患者擺脫留置導(dǎo)尿管，使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，減少感染機(jī)會(huì)，降低病死率[17-18], 有效地解決患者排尿問題，縮短住院時(shí)間，延長患者生命，提高患者生活獨(dú)立性及生活質(zhì)量。間歇性導(dǎo)尿術(shù)大多由患者自己操作，而其屬于侵入性操作，要求較高，加上男女尿道解剖結(jié)構(gòu)不同，如操作不當(dāng)會(huì)引起尿道損傷、泌尿系感染、疼痛不適等癥狀，因此加強(qiáng)對(duì)患者的操作指導(dǎo)和健康教育非常必要，與患者能否正確進(jìn)行IC密切相關(guān)。本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組30例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行IC自我管理，在既往單純健康宣教的基礎(chǔ)上增加實(shí)物模具實(shí)操指導(dǎo)，可讓患者盡快掌握間歇性導(dǎo)尿的操作流程及手法，護(hù)士首先應(yīng)評(píng)估患者或家屬的學(xué)習(xí)能力以及對(duì)尿道知識(shí)的了解程度，并提供解剖圖冊(cè)和健康教育手冊(cè)，還可提供視頻資料幫助患者學(xué)習(xí)與理解[19]。實(shí)際操作中，護(hù)理人員需根據(jù)患者文化程度及理解水平在仿真模具上為患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿示范，耐心講解每個(gè)操作步驟，然后由患者(上肢功能正常者)或長期陪護(hù)者(家屬或陪護(hù)人員)進(jìn)行操作，有問題時(shí)及時(shí)指出，直至患者或照顧者熟練掌握清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)，并做好排尿日志記錄。宣教示范過程中，護(hù)理人員應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，創(chuàng)造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，講解應(yīng)通俗易懂，使患者理解與接受。

綜上所述，新式的情景導(dǎo)入式健康教育，是以間歇性導(dǎo)尿患者及家屬為中心，通過文字、圖像、聲音、模具等方式模擬相對(duì)真實(shí)的情景，可引導(dǎo)患者及家屬對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行理解和感悟。結(jié)合實(shí)物模具的健康宣教方式，可提高患者對(duì)自我間歇性導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)的掌握程度和操作技巧，提升患者生活自理能力和生活質(zhì)量，還能提高護(hù)理人員的宣教熱情程度和患者的學(xué)習(xí)熱情程度，值得推廣。