趙維楠　陳淑霞

卵巢腫瘤可發(fā)生于一生中各個(gè)年齡段，是女性常見的、多發(fā)的婦科疾病，多為良性囊性病變，常于婦科檢查或盆腹腔B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[1]。在治療方式上，卵巢腫瘤一經(jīng)確診，原則上一律外科手術(shù)治療。部分研究證實(shí)手術(shù)對(duì)患者卵巢功能和神經(jīng)內(nèi)分泌具有明顯影響，而患者術(shù)后內(nèi)分泌功能恢復(fù)與圍手術(shù)期卵巢功能及神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)的變化有直接聯(lián)系。腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、無痛、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)目前廣泛應(yīng)用于卵巢良性腫瘤；開腹手術(shù)作為外科腹部手術(shù)的基礎(chǔ)，在某些急腹癥和腹腔鏡手術(shù)難度很大時(shí)仍是必要的選擇。2種手術(shù)方式均能在治療卵巢良性腫瘤上獲得確切療效[2]，但是2種手術(shù)方式對(duì)卵巢良性腫瘤患者術(shù)后卵巢功能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響還少見研究報(bào)道[3]，為此我們對(duì)卵巢良性腫瘤手術(shù)患者的生化指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年1月至2015年12月我院收治的良性卵巢患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有入選患者麻醉ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，除外科疾病外發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常、代償功能正常；②患者術(shù)前癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、婦科腫瘤標(biāo)志物CA125，CA199，CEA符合卵巢良性腫瘤的一般表現(xiàn)；③術(shù)前彩色超聲影像符合卵巢良性腫瘤表現(xiàn)；④術(shù)中快速病理報(bào)告和術(shù)后慢片均報(bào)告卵巢良性腫瘤診斷；⑤患者具有外科手術(shù)指征，向患者及其家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字，解釋本研究的公益性和科研意義；⑥本研究報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①并存其他系統(tǒng)器官基礎(chǔ)疾病者，如高血壓病、哮喘、慢性支氣管炎、肝腎功能不全、感染、凝血異常等；②合并有內(nèi)分泌疾病、術(shù)前卵巢功能異常者，包括促卵泡生成素、促黃體生成素和雌二醇的水平異常；③圍手術(shù)期前三個(gè)月有應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、放化療藥物者；④合并其他部位和(或)不同性質(zhì)良性或惡性腫瘤。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡手術(shù)組(Minimally invasive operation)與開腹手術(shù)組(Open surgery)，各40例。腹腔鏡手術(shù)組患者年齡19～53歲，平均年齡(35.38±16.21)歲，其中漿液性囊腺瘤11例、黏液性囊腺瘤10例、卵巢纖維上皮瘤4例，成熟型囊性畸胎瘤[6]15例；瘤體位置：左側(cè)27例，右側(cè)13例。開腹手術(shù)組患者年齡22～51歲，平均年齡(35.84±13.53)歲，其中漿液性囊腺瘤13例、黏液性囊腺瘤11例、卵巢纖維上皮瘤3例，成熟型囊性畸胎瘤13例；瘤體位置：左側(cè)25例，右側(cè)15例。2組患者在腫瘤類別、瘤體位置、年齡分布等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2組患者接受相同術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理安慰、心理疏導(dǎo)，減輕患者緊張焦慮。腹腔鏡手術(shù)組患者接受全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后給予腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中頭低腳高位，采用三孔操作法，于臍緣上方1 cm處做一切口(大小1 cm)，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔后，向腹腔內(nèi)注入CO2氣體形成人工氣腹，CO2氣腹的壓力保持在1.6～2.0 kPa之間，將Trocar和腹腔鏡置入，于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對(duì)稱點(diǎn)置入Trocar，探查盆腔并暴露患側(cè)卵巢，取腹水或沖洗液送檢，繼續(xù)分離卵巢病變，經(jīng)取物袋收集病變組織收口后于穿刺孔取出，采用雙極電凝充分止血，將卵巢皮質(zhì)縫合并沖洗腹腔，再次檢查有無活動(dòng)性出血，沖洗完畢后退出腹腔鏡器械，關(guān)閉氣腹，縫合3個(gè)切口、消毒后貼上創(chuàng)口貼[7]。開腹手術(shù)組(Open surgery)患者均接受全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后予開腹手術(shù)。取下腹部縱形切口，切開皮膚后，電刀逐層打開皮下脂肪層、肌肉及鞘膜層、腹膜，暴露患側(cè)卵巢探查盆腔及卵巢病變部位，取腹水或沖洗液送檢，于囊腫表面電刀切開卵巢皮質(zhì)，鈍性分離囊腫與卵巢間隙，將囊腫完整剝離。電凝出血點(diǎn)止血，以可吸收線連續(xù)縫合恢復(fù)卵巢解剖，檢查無出血后沖洗腹腔，沖洗完畢并清點(diǎn)器械敷料紗塊數(shù)目無誤后逐層關(guān)腹。麻醉蘇醒后禁食禁飲到胃腸道功能恢復(fù)，行常規(guī)抗感染治療及術(shù)后一級(jí)護(hù)理，同時(shí)囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)。所有患者手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)均行傷口兩側(cè)、皮下局部浸潤麻醉，術(shù)后給予PCIA治療，以消除術(shù)后傷口疼痛對(duì)本研究的干擾[8]。

1.3　觀察指標(biāo)

1.3.1卵巢功能變化觀察卵巢功能變化檢測(cè)血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)在手術(shù)前，手術(shù)后1、3、12個(gè)月的水平。在月經(jīng)來潮后3～5天，通過抽取外周靜脈血2 ml，放射免疫法測(cè)定，ELISA試劑盒生產(chǎn)廠家北京科瑞美科技有限公司。

1.3.2神經(jīng)內(nèi)分泌改變觀察血清中β-內(nèi)啡肽、胰高血糖素、皮質(zhì)醇(COR)、TSH水平在手術(shù)前，手術(shù)后第2、3天的水平變化，取外周靜脈血2 ml，均采用免疫熒光法測(cè)定，試劑盒生產(chǎn)廠家羅氏診斷有限公司。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文中的數(shù)據(jù)檢驗(yàn)方面選用的軟件為SPSS 17.0，數(shù)據(jù)檢驗(yàn)方式包括兩大類，即t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)前后卵巢功能變化

手術(shù)前2組患者血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后1、3個(gè)月2組患者的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平均與手術(shù)前自身水平相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平、雌二醇(E2)組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后12個(gè)月2組患者的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)均接近于正常水平，與手術(shù)前激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)前后卵巢相關(guān)激素水平比較

注：*為與術(shù)前比較，△為與腹腔鏡手術(shù)組比較，P<0.05。

2.2　2組患者手術(shù)前后神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化

2組患者手術(shù)前β-內(nèi)啡肽、胰高血糖素、COR、TSH激素水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后第2天2組患者的β-內(nèi)啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平均升高，各組與手術(shù)前自身水平相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組與開腹手術(shù)組的β-內(nèi)啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后第3天2組患者的β-內(nèi)啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平，與手術(shù)前激素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；手術(shù)后第3天，腹腔鏡組TSH水平比開腹手術(shù)組更接近于手術(shù)前，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　2組患者手術(shù)前、手術(shù)后第2、3天神經(jīng)內(nèi)分泌激素變化

注：*為術(shù)前比較，P<0.05；△為與腹腔鏡手術(shù)組比同時(shí)段比較，P<0.05。

3　討論

卵巢良性腫瘤作為婦科常見病，在治療方式上，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)都已經(jīng)積累了足夠的經(jīng)驗(yàn)，能在治愈卵巢良性腫瘤方面取得確切療效。大多數(shù)時(shí)候，因開腹手術(shù)創(chuàng)口大、縫合復(fù)雜、術(shù)中對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、刺激血糖升高、干擾機(jī)體正常的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后遺留瘢痕、不夠美觀等原因，已經(jīng)不作為首選的手術(shù)方式[9]。腹腔鏡手術(shù)是近二十年來興起的外科手術(shù)新術(shù)式，首先因腹腔鏡鏡頭對(duì)手術(shù)區(qū)域有放大作用，奠定了腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)部位及其附近區(qū)域組織微小損傷的基礎(chǔ)，至少相比于開腹手術(shù)，這個(gè)優(yōu)點(diǎn)更明顯；另外因其切入腹腔內(nèi)部路徑是通過Trocar作為橋梁，避免了手術(shù)器械對(duì)腹壁結(jié)構(gòu)的反復(fù)摩擦損傷；而Trocar造成的傷口，直徑僅0.5～1 cm，腹腔內(nèi)部操作一旦完成，只需縫合一針就能關(guān)閉切口，術(shù)畢貼上創(chuàng)口貼；雖然腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多，但是二氧化碳?xì)飧埂㈩^低腳高的體位對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)干擾頗大，術(shù)中術(shù)后易造成CO2蓄積使得內(nèi)環(huán)境失衡；腹腔內(nèi)部多用高頻電凝止血，電器械也會(huì)不同程度地干擾機(jī)體正常內(nèi)分泌功能和卵巢功能[10]。

本研究數(shù)據(jù)表明，不論患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或是腹腔鏡手術(shù)，在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，卵巢功能相關(guān)的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平、雌二醇(E2)均有顯著變化，但是腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢功能的干擾明顯小于開腹手術(shù)，長期來看，2種手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響并沒有明顯差別，2組手術(shù)患者1年后的FSH、LH水平均接近于手術(shù)前的狀態(tài)[11]。在神經(jīng)內(nèi)分泌方面，開腹手術(shù)組患者在術(shù)后2天，體內(nèi)β-內(nèi)啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平明顯較術(shù)前升高，但術(shù)后第3天開始有恢復(fù)術(shù)前的趨勢(shì)；相比開腹手術(shù)組患者，腹腔鏡手術(shù)患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素術(shù)后2天波動(dòng)水平更低，術(shù)后恢復(fù)趨勢(shì)更明顯[12]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者術(shù)后卵巢功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)更輕微，手術(shù)部位的功能改變更小和術(shù)后功能恢復(fù)更迅速，值得在臨床應(yīng)用中推廣。但是，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，對(duì)器械要求高。對(duì)少數(shù)患者盆腹腔粘連嚴(yán)重、病變巨大等特殊情況，開腹手術(shù)仍具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該作為腹腔鏡手術(shù)的補(bǔ)充手段予以保留。