何曉亮　章民昊　姚　勇　過孜文　王士平

前列腺癌(prostate cancer,PCa)目前是我國(guó)老年男性各種惡性腫瘤中排名第四位的疾病。前列腺癌的特征值就是早期臨床癥狀隱蔽，因此難于早期發(fā)現(xiàn)成為前列腺癌臨床診斷與治療的1個(gè)難題，也是提高患者預(yù)后的1個(gè)障礙[1-2]。PCa 的早期準(zhǔn)確診斷以及及時(shí)的干預(yù)治療對(duì)提高患者的生存率和改善預(yù)后，乃至對(duì)家庭和社會(huì)的影響意義重大，所以其診斷領(lǐng)域?qū)π录夹g(shù)新方法的需求也成為臨床和學(xué)術(shù)界的關(guān)注攻關(guān)重點(diǎn)[1-2]。目前臨床上比較常用的方法包括直腸指檢(digital rectal examination,DRE),經(jīng)直腸超聲彩色多普勒檢查(transcrectal ulrasound,TRUS)以及血清前列性特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)相關(guān)的檢測(cè)方法，其中的TRUS是臨床使用最多的1種診斷手段。血清PSA及引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺診斷前列腺癌在臨床上的應(yīng)用尚不多，本研究擬就此法的靈敏性與漏診率等情況進(jìn)行分析討論。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2013年至2016年間在本院就診的PSA測(cè)定和前列腺穿側(cè)活檢的疑似前列腺癌者，納入研究病例133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究中納入受試對(duì)象病歷資料完整，患者年齡在18歲以上，且經(jīng)本院相關(guān)科室完成相關(guān)檢查和診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往曾行前列腺或直腸相關(guān)手術(shù)患者，排除不適宜活檢術(shù)檢查的患者，以及曾患其他惡性腫瘤或者病例資料不完整者。

1.2　研究方法

血清PSA測(cè)定使用美國(guó)雅培全自動(dòng)免疫化學(xué)分析儀(AXSYM) 完成，鑒于血清PSA正常值為<4 ng/mL，前列腺癌PSA>10 ng/mL；本研究中選取篩選標(biāo)準(zhǔn)為PSA>4 ng/ml和>10 ng/ml兩個(gè)閾值點(diǎn)進(jìn)行分析；引導(dǎo)下的穿刺操作由具有豐富前列腺穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師嚴(yán)格按照穿刺步驟進(jìn)行，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)完成穿刺操作，使用連接好穿刺架的直腸超聲探頭，確認(rèn)前列腺的局部解剖位置后分辨出前列腺的外周帶及尖部位置；在超聲引導(dǎo)下于兩側(cè)精囊與前列腺交接處分別注射利多卡因(1%)5 ml麻醉，將連接好穿刺針的穿刺槍經(jīng)穿刺架中置入直腸，完成10點(diǎn)穿刺。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　PSA水平與活檢前列腺癌陽性情況的關(guān)系

本研究中，PSA水平在4 ng/ml以下的3例受試對(duì)象中，活檢診斷前列腺癌的陽性率為33.33%,PSA4～10 ng/ml的4例受試者前列腺癌的陽性率為19.05%，此外PSA在10～20 ng/ml和高于20 ng/ml的39例和70例受試者，前列腺癌的陽性檢出率分別為33.33%和55.71%。幾種不同PSA水平受試者，前列腺癌的陽性率PSA高于20 ng/ml者最高，P<0.05，見表1。

表1　PSA水平與活檢前列腺癌陽性情況的關(guān)系

2.2　PSA(4 ng/ml為閾值點(diǎn))聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺對(duì)前列腺癌的診斷效力分析

以4 ng/ml為閾值點(diǎn)，PSA聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺的方法用于診斷前列腺癌，靈敏度為98.18%，特異度為97.74%，誤診率和漏診率分別為2.26%和1.82%，見表2。

表2　PSA(4 ng/ml為閾值點(diǎn))聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺對(duì)前列腺癌的診斷效力分析

2.3　PSA(10 ng/ml為閾值點(diǎn))聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺對(duì)前列腺癌的診斷效力分析

以10 ng/ml為閾值點(diǎn)，PSA聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺的方法用于診斷前列腺癌，靈敏度為90.91%，特異度為81.95%，誤診率和漏診率分別為9.09%和18.05%，見表3。

3　討論

對(duì)于前列腺癌來說，我國(guó)屬于該病的地發(fā)病率國(guó)家，但是近年來隨著環(huán)境、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等在我國(guó)的變化，前列腺在我國(guó)人群中，特別是老年人群中的發(fā)病率增長(zhǎng)出現(xiàn)快速增加的趨勢(shì)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和地區(qū)前列腺癌已經(jīng)成為發(fā)病率比較高的1種生殖系統(tǒng)腫瘤[1]。列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)可以明顯改善患者預(yù)后，臨床診斷中穿刺活檢術(shù)是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于前列腺穿刺的方法眾多，且均屬于創(chuàng)傷性的檢測(cè)手段，而且還可能存在不同程度的漏診率等，臨床上超聲等診斷手段常常應(yīng)用于早期診斷或篩查當(dāng)中[2-4]。PSA屬于1種蛋白酶類，來源于前列腺上皮細(xì)胞，在正常機(jī)體中PSA存在于前列腺組織內(nèi)部，不會(huì)進(jìn)入血液，而當(dāng)前列腺癌組織破損時(shí)PSA可以出現(xiàn)逸出血液循環(huán)的情況，因此造成血清PSA水平升高，所以血清PSA已成為敏感性較高的篩查前列腺癌的血清標(biāo)志物之一[5-6]。血清PSA聯(lián)合超聲引導(dǎo)的經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺診斷前列腺癌是否可以充分發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)各自不足，提高靈敏度與特異度，減低臨床上的漏診和誤診問題，本研究進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果提示本研究中PSA水平在4 ng/ml以下的3例受試對(duì)象中，活檢診斷前列腺癌的陽性率為33.33%,PSA4～10 ng/ml的4例受試中前列腺癌的陽性率為19.05%，此外PSA在10～20 ng/ml和高于20 ng/ml的39例和70例受試中，前列腺癌的陽性檢出率分別為33.33%和55.71%。幾種不同的PSA水平的受試中，前列腺癌的陽性率在PSA高于20 ng/ml組最高，P<0.05。提示PSA水平增高非常嚴(yán)重的情況下，活檢的穿刺檢測(cè)陽性率才會(huì)相應(yīng)提升。眾所周知，血清PSA是前列腺癌的1個(gè)血清標(biāo)志物，有研究結(jié)果提示，前列腺良性病變患者的血清PSA異常增高者所占比例在百分之四十到五十，而早期前列腺惡變的患者中PSA水平增高的患者比例則為百分之七十左右。但是當(dāng)血清PSA異常的時(shí)候，不一定就意味著一定存在前列腺癌病變，相反，有的病例中甚至還可見PSA表達(dá)的降低，因此，借助PSA血清水平輔助診斷的時(shí)候需要謹(jǐn)慎行事[7-8]。所以單純依靠血清PSA檢測(cè)對(duì)于確診前列腺癌是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，而借助PSA水平為依據(jù)篩選病理活檢進(jìn)行前列腺癌的確診，也存在一定的誤診和漏診風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起不必要的創(chuàng)傷性穿刺檢查等，因此尋找1個(gè)最佳的PSA篩選閾值點(diǎn)也非常重要，本研究中以4 ng/ml為閾值點(diǎn)PSA聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺的方法用于診斷前列腺癌，靈敏度為98.18%，特異度為97.74%誤診率和漏診率分別為2.26%和1.82%；以10 ng/ml為閾值點(diǎn)PSA聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺的方法用于診斷前列腺癌，靈敏度為90.91%，特異度為81.95%誤診率和漏診率分別為9.09%和18.05%。提示以4 ng/ml為PSA閾值聯(lián)合引導(dǎo)下的系統(tǒng)穿刺來進(jìn)行診斷的效力更高。

表3　PSA(10 ng/ml為閾值點(diǎn))聯(lián)合引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺對(duì)于前列腺癌的診斷效力分析

綜上，血清PSA及引導(dǎo)下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺診斷策略在診斷前列腺癌旳實(shí)踐中具有高靈敏度、高特異度以及低漏診和誤診率的有點(diǎn)，特別是以4 ng/ml為閾值聯(lián)合引導(dǎo)下的系統(tǒng)穿刺來進(jìn)行診斷，靈敏性尤佳。