劉作民

直腸癌是1種目前常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，因其解剖位置較低，易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷，但因其解剖位置深入盆腔，其內解剖關系較為復雜，手術治療對機體造成較大的損傷，易誘發(fā)強烈的炎癥反應，從而嚴重影響患者術后恢復效果。近年來，該疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，居惡性腫瘤排位第3位，其病死率占惡性腫瘤死亡原因的第5位，因此，直腸癌的治療方案成為臨床上研討的熱點[1]。隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，腹腔鏡外科手術因其創(chuàng)口小、術中出血量少、術后恢復快等特點在外科領域迅速發(fā)展并被廣泛應用，但是老年患者應用腹腔鏡手術治療是否也可以取得同樣的臨床效果尚無定論[2-4]。本研究采用腹腔鏡直腸癌根治術治療87例老年直腸癌患者，分析其臨床療效、對胃腸道功能恢復及血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年6月至2016年11月我院接診并行直腸癌根治術治療的老年直腸癌患者143例。納入標準：年齡60～80歲，所有病例均經磁共振成像、超聲、腸鏡及病理切片檢查確診；符合直腸癌根治術手術指征且患者及其家屬均了解本研究目的并簽署知情同意書。排除標準：已接受放化療或手術切除治療患者；癌細胞易轉移和擴散患者；腹腔鏡手術過程中轉為開腹手術；有手術禁忌證患者；二次手術患者。根據其手術方法不同分為腹腔鏡組87例和開腹組56例。腹腔鏡組中男性59例、女性28例，年齡60～78歲，平均年齡(66.83±7.32)歲；TNM分期：36例Ⅰ期，25例Ⅱ期，26例Ⅲ期；腫瘤直徑2～5 cm，平均直徑為(3.58±0.63)cm。開腹組中男性37例，女性19例，年齡62～80歲，平均年齡(67.69±7.64)歲；TNM分期：21例Ⅰ期，17例Ⅱ期，18例Ⅲ期；腫瘤直徑2～5 cm，平均直徑為(3.71±0.68)cm。2組性別、年齡、TNM分期、腫瘤直徑等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2組術前均進行腫瘤、腸系膜淋巴結情況評估、控制并穩(wěn)定患者其他疾病、術前腸道準備及術前患者心理輔導等常規(guī)準備。腹腔鏡組：行腹腔鏡直腸癌根治術，氣管插管后行全身麻醉后，Trocsar穿孔，采用4孔法建立氣腹，并將氣腹壓力維持在11～14 mmHg，置入操作器械，腹腔鏡探查腔內情況，明確腫瘤位置，遵循無瘤原則，采用超聲刀游離腸系膜并結扎血管，清掃淋巴結，距腫瘤5 cm處行切口，并將腸道及系膜拉出腹腔，做縱行切口并進行吻合腸端，后放回腹腔內并用生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管、止血、縫合切口。開腹組：采用常規(guī)的開腹直腸癌根治術治療，在患者腹部正中做切口，進入腹腔后在結腸動脈處切開腸系膜，游離相應腸段，并結扎其上血管，清掃淋巴結，距腫瘤5 cm處切斷腸管并吻合，切除腫瘤范圍與腹腔鏡組相同。2組術后密切觀察患者的一般生命體征，給予營養(yǎng)支持、常規(guī)抗生素治療預防感染等。

1.3　血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素測定

在術前1天，術后第1、3、7天分別采集患者空腹肘部淺靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素水平，試劑盒購于上海榕柏生物技術有限公司。

1.4　觀察指標

觀察2組手術指標：手術時間、術中出血量、切口總長、切除標本長度、淋巴結清除數(shù)量、術后嗎啡用量、術后鎮(zhèn)痛時間、下床活動時間、住院時間。比較2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素水平變化。比較2組胃腸功能恢復情況：腹脹維持時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、開始進食時間。比較2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5　統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理分析，定量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；定性資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　2組手術情況對比分析

腹腔鏡組手術時間和淋巴結清除數(shù)量均較開腹組多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；腹腔鏡組術中出血量、切口總長、術后嗎啡用量、術后鎮(zhèn)痛時間、下床活動時間、住院時間均較開腹組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；2組切除標本長度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組手術情況對比分析

2.2　2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素對比分析

2組患者術前血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d、3 d、7 d腹腔鏡組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素水平均較開腹組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；術后1 d、3 d，2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素均較同組術前高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；術后7 d，腹腔鏡組血清CRP、TNF-α、IL-6水平較術前低，而開腹組 血清CRP、TNF-α、IL-6水平仍較術前高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2　2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素對比分析

注：*表示與術前相比,P<0.001;#表示與術后1 d相比,P<0.001;▲表示與術后3 d相比,P<0.001；●表示與開腹組同期相比,P<0.001。

2.3　2組胃腸功能恢復情況對比分析

腹腔鏡組的腹脹維持時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、開始進食時間均較開腹組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

表3　2組胃腸功能恢復情況對比分析

2.4　2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比分析

腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.20%，少于開腹組(33.92%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.61,P<0.01)，見表4。

表4　2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比分析(例，%)

3　討論

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于結腸癌和胃癌[5]，近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且低位直腸癌在直腸癌中占據的比例逐漸增大[6]。直腸癌病發(fā)早期無明顯臨床癥狀，發(fā)病隱匿，病情發(fā)展到一定程度時，患者可出現(xiàn)腹瀉、便血等癥狀[7]。隨著社會的進步，人們物質水平的提高，飲食習慣、生活方法等改變以及遺傳因素共同作用下，導致直腸癌的病發(fā)率逐年升高。目前，對直腸癌的治療尚無特效藥，一般均需手術進行切除治療，而手術治療無可避免會對患者的機體造成創(chuàng)傷。開腹術和腹腔鏡手術為常用的外科直腸癌手術，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術在臨床的應用時間相對較短，但被應用于結直腸癌根治術治療也有十余年，同時取得突破性的進展[8]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間為(183.49±38.54)min和淋巴結清除數(shù)量為(15.43±3.22)枚，均較開腹組[(146.83±43.67)min、(13.17±2.83)枚]多，可能是醫(yī)生對腹腔鏡手術不夠熟練以及與護士配合默契度不夠有關，以及直腸癌所在位置復雜的盆腔內解剖結構，導致手術時間較開腹組長；腹腔鏡手術借助腹腔鏡使手術視野更為清晰，從而能發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結，同時腹腔鏡在腔內可以改變觀察角度，降低對周圍組織損傷程度，且直腸癌患者腔內淋巴結清掃程度是影響患者生存期和預后效果的獨立危險因素[9]。本研究結果也顯示，腹腔鏡組術中出血量、切口總長、術后嗎啡用量、術后鎮(zhèn)痛時間、下床活動時間、住院時間均較開腹組少。這可能是腹腔鏡手術過程中切口較小，出血量少，減少手術對患者機體的創(chuàng)傷和減輕患者應激反應，患者恢復快，縮短患者下床活動，患者術后開始進食時間縮短，從而緩解患者疼痛，減少術后嗎啡的應用量，縮短患者住院時間，這與文劍鋒等[10]的研究報道相一致。

手術治療不可避免對機體造成創(chuàng)傷，引起機體產生炎癥應激反應。隨著機體炎癥應激反應的增強，體內CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平也隨之升高。有文獻報道[11]，直腸癌的發(fā)生發(fā)展與CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子表達水平密切相關，即隨著CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平升高時，直腸癌的病情嚴重程度也隨之加重，因此，可將CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子水平作為一個判斷直腸癌患者術后恢復狀態(tài)的指標。本研究結果顯示，術前1 d，2組血清CRP、TNF-α、IL-6、胃動素和胃泌素相比無顯著性差異，術后1 d，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-6均呈上升趨勢，約術后24 h達到高峰值，隨后隨著時間的推移，其水平逐漸下降。CRP是一種急性時相反應蛋白，當機體出現(xiàn)損傷或感染時，CRP在促炎因子的作用下分泌釋放，增加其在血清中含量。有研究報道[12]，直腸癌患者體內出現(xiàn)CRP高表達可能與腫瘤轉移有關，可能增加患者術后復發(fā)的幾率。本研究結果顯示，術后腹腔鏡組患者血清CRP水平與開腹組同期相比較低，可能是腹腔鏡手術對機體創(chuàng)傷較小，引起機體炎癥應激反應程度不如開腹手術劇烈，從而相應的促炎因子的合成分泌較少，進而減少CRP分泌釋放。IL-6是一種常見的炎癥和腫瘤的炎性因子，可增強腫瘤患者啟動腸上皮細胞的增殖作用。有研究報道[13]，IL-6在直腸癌組織中的表達水平明顯較癌旁正常組織的表達水平增高，提示IL-6表達水平與直腸癌的發(fā)生發(fā)展及轉移有一定關系。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后各時期IL-6水平均較開腹組低，且在術后1 d達到高峰，隨后下降。其原因可能是手術創(chuàng)傷誘發(fā)炎癥應激反應，使IL-6在術后一定時間內迅速升高，并在術后1 d達到高峰，直到直腸癌病灶被切除后，手術治療效果的顯效，IL-6在血清的表達水平也隨之下降，IL-6在腹腔鏡組各時期的表達水平均較開腹組低，提示腹腔鏡手術對機體創(chuàng)傷較小，體內炎癥因子表達也相應降低[14]。已有研究證實[15]，TNF-α在一定范圍內具有抑制腫瘤細胞和保護機體的作用，但TNF-α過度表達時則對機體有損害作用。開腹組患者術后TNF-α表達水平升高幅度較腹腔鏡組大，且隨著時間的推移下降速度較為緩慢，這提示開腹組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，與本研究結果腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率少于開腹組相符。胃腸道蠕動受胃動素和胃泌素等神經內分泌因素調節(jié)[16]。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后各時期腹腔鏡組胃動素和胃泌素水平均較開腹組高。這可能與直腸癌根治手術過程中會對胃腸道進行牽拉，術后炎癥應激反應和全身麻醉均會影響患者神經內分泌作用，進而影響患者胃動素和胃泌素的分泌[17]。本研究結果還顯示，腹腔鏡組在腹脹維持時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、開始進食時間均較開腹組短，這與患者血清胃動素和胃泌素表達水平變化相一致。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術可減少手術對機體的創(chuàng)傷，縮短患者下床活動和住院時間，加快患者胃腸功能的恢復，可能與術后患者胃動素和胃泌素分泌提高有關，同時可以減輕炎癥應激反應，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率。