張 琰，王欣然，張 宇

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

第二課堂是一種以學(xué)生為主體、以科研課題為中心、以開放性實(shí)驗(yàn)室為基地、以增強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新思維和解決問(wèn)題能力為主要目的的立體復(fù)合型創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式[1]。中心靜脈導(dǎo)管即經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，廣泛應(yīng)用于重癥患者、外科圍手術(shù)期患者救治過(guò)程中。尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室，中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)成為護(hù)士必須具備的技能。我們前期在首都醫(yī)科大學(xué)高職學(xué)生中開展了中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂，取得了豐厚的教學(xué)成果。教師通過(guò)第二課堂積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，收集了大量教學(xué)資源；學(xué)生通過(guò)第二課堂的學(xué)習(xí)基本掌握了中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)和技能，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，為臨床護(hù)理實(shí)踐打下基礎(chǔ)。然而，大多數(shù)臨床護(hù)士的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技能并不符合要求且無(wú)相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究擬應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂教學(xué)方法對(duì)臨床護(hù)士開展技能培訓(xùn)，并通過(guò)理論及技能考核進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，旨在進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)士的操作，探索適合臨床的護(hù)理技能培訓(xùn)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2017年北京某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的58名臨床護(hù)士作為研究對(duì)象，全部為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在重癥醫(yī)學(xué)科從事臨床工作3個(gè)月以上，2017年1—12月均在重癥醫(yī)學(xué)科從事臨床工作。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，其中對(duì)照組29人，年齡21～44歲，平均（27.76±5.23）歲，工作年限中位數(shù)為6年；實(shí)驗(yàn)組為29人，年齡21～46歲，平均（29.66±6.32）歲，工作年限中位數(shù)為8年。兩組在年齡、性別、工作年限及2016年每季度業(yè)務(wù)考核平均成績(jī)等方面差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。安排靜脈治療?？谱o(hù)士每次以講座形式集中授課20分鐘，內(nèi)容為靜脈治療相關(guān)知識(shí)，共授課4學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂教學(xué)方法，具體如下。

1.2.1 教學(xué)目標(biāo) 掌握中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)相關(guān)知識(shí)及規(guī)范要求，熟悉中心靜脈導(dǎo)管每日評(píng)估技術(shù)知識(shí)內(nèi)容及要求，掌握中心靜脈導(dǎo)管沖、封管原則和操作方法，掌握中心靜脈導(dǎo)管敷料更換原則和操作技術(shù)。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容 理論培訓(xùn)2學(xué)時(shí)，包括中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)相關(guān)知識(shí)及規(guī)范要求、中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程；實(shí)踐技能培訓(xùn)8學(xué)時(shí)，包括每日評(píng)估技術(shù)、沖管與封管技術(shù)、敷料更換技術(shù)。采用技能講解與演示、模擬訓(xùn)練、臨床綜合演練有機(jī)結(jié)合方式，其中技能講解與演示2學(xué)時(shí)，模擬訓(xùn)練4學(xué)時(shí)，臨床綜合演練2學(xué)時(shí)。所有模擬訓(xùn)練均采用工作坊形式，由中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂的4名教師承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，其中2名教師是靜脈治療?？谱o(hù)士。

1.2.3 教學(xué)過(guò)程（1）第一次集中培訓(xùn)：2學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)理論知識(shí)。發(fā)放中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)講義，播放教學(xué)視頻，進(jìn)行全面系統(tǒng)的講解。護(hù)士針對(duì)臨床實(shí)際操作中遇到的問(wèn)題和困難，向培訓(xùn)教師咨詢。教師將教學(xué)視頻發(fā)送給護(hù)士，供其日常學(xué)習(xí)。教師根據(jù)護(hù)士知識(shí)掌握情況，針對(duì)性地調(diào)整教學(xué)重點(diǎn)。

（2）第二次集中培訓(xùn)：2學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為每日評(píng)估技術(shù)。要求護(hù)士熟悉每日評(píng)估的內(nèi)容，并對(duì)不同位置的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估。課前教師檢查護(hù)士對(duì)評(píng)估要點(diǎn)的掌握情況，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。護(hù)士分為4組，每組分配1名教師，帶領(lǐng)護(hù)士進(jìn)入病房為已選定患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管評(píng)估，并記錄評(píng)估內(nèi)容。結(jié)束后，護(hù)士反饋，教師點(diǎn)評(píng)。

（3）第三次集中培訓(xùn)：2學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為沖、封管技術(shù)。護(hù)士分為4組，每組分配1名教師，借助導(dǎo)管模具（中心靜脈導(dǎo)管模具、注射器、混有顏色的自來(lái)水及盛水容器）進(jìn)行模擬訓(xùn)練。先由教師示范，再由護(hù)士操作，每人至少練習(xí)10次。一名護(hù)士操作時(shí)，其他護(hù)士監(jiān)督其操作是否規(guī)范，及時(shí)提出意見。教師從旁指導(dǎo)，直至護(hù)士掌握正確沖、封管技術(shù)。每組選出一名護(hù)士，進(jìn)病房為已選定患者進(jìn)行沖、封管操作。結(jié)束后，護(hù)士反饋，教師點(diǎn)評(píng)。

（4）第四次集中培訓(xùn)：2學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為敷料更換。將護(hù)士分為4組，每組分配1名教師，借助模具進(jìn)行模擬訓(xùn)練，內(nèi)容包括撕除及粘貼敷料的手法、消毒要求等。期間由小組成員互相監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)操作時(shí)的無(wú)菌技術(shù)，直至完全掌握。之后4名教師分別帶領(lǐng)護(hù)士對(duì)已選定患者進(jìn)行敷料更換。結(jié)束后，護(hù)士反饋，教師點(diǎn)評(píng)。

（5）第五次集中培訓(xùn)：2學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為綜合演練。首先護(hù)士集中觀看中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)教學(xué)視頻，教師答疑。之后4名教師分別帶領(lǐng)一組護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行實(shí)際中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)綜合演練，包括評(píng)估、沖管、封管、敷料更換等全部操作過(guò)程。結(jié)束后，教師針對(duì)操作中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。護(hù)士共同討論、反饋操作中的實(shí)際問(wèn)題，教師講解中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)士觀看視頻，規(guī)范操作，做好考核準(zhǔn)備。

1.3 評(píng)價(jià)方法

兩組共同進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)理論及技能考評(píng)。理論考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2016年修訂版）；技能考評(píng)包括操作前、操作中、操作后3部分，操作前包括體位、溝通、患者評(píng)估、操作者準(zhǔn)備及用物準(zhǔn)備，操作中包括穿刺部位評(píng)估、揭開貼膜的手法、消毒和粘貼敷料的手法及沖、封管操作等，操作后包括用物處置及手消毒。以上考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)均與中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂相同。比較兩組理論與技能成績(jī)，總分均為100分，得分越高說(shuō)明護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容掌握程度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。以兩樣本t檢驗(yàn)比較兩組理論及技能成績(jī)差異，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)理論成績(jī)比較

結(jié)果顯示，培訓(xùn)前兩組理論成績(jī)差異無(wú)顯著性，培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有顯著性（見表1）。

表1 兩組護(hù)士培訓(xùn)前后理論成績(jī)比較（n=58）

2.2 兩組中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技能成績(jī)比較

結(jié)果顯示，技能考核實(shí)驗(yàn)組成績(jī)?yōu)椋?4.31±3.24）分，對(duì)照組為（90.24±3.47），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，兩組差異有顯著性（見表 2）。

表2 兩組培訓(xùn)后技能考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 技能成績(jī)90.24±3.47 94.31±3.24 t值P對(duì)照組（n=29）實(shí)驗(yàn)組（n=29）4.614＜0.001

3 討論

3.1 第二課堂教學(xué)方法規(guī)范了護(hù)理行為

第二課堂教學(xué)的實(shí)踐環(huán)節(jié)以護(hù)士職業(yè)能力培養(yǎng)為主線[2]，這使得中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂教學(xué)方法應(yīng)用于臨床護(hù)理技能培訓(xùn)成為可能。本研究中實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用第二課堂[3]解決了中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)實(shí)際操作機(jī)會(huì)有限、風(fēng)險(xiǎn)較大的問(wèn)題，課堂、示范、模擬與實(shí)踐教學(xué)的多元化組合滿足了臨床護(hù)士技能培訓(xùn)需求。培訓(xùn)中應(yīng)用的操作視頻和講義，均為前期第二課堂研究成果。其內(nèi)容簡(jiǎn)潔、精確，非常適合臨床護(hù)士進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，同時(shí)也促進(jìn)了臨床護(hù)士接受并習(xí)慣自主學(xué)習(xí)模式，為繼續(xù)教育的開展奠定了基礎(chǔ)?？己耸菣z驗(yàn)和提升培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段[4]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論和技能成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士，其護(hù)理行為更加規(guī)范。中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂教學(xué)方法和成果，同樣適用于相關(guān)技能的臨床培訓(xùn)。

3.2 第二課堂教學(xué)方法提升了護(hù)理質(zhì)量

第二課堂是第一課堂的拓展和延伸，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生基本技能，提高學(xué)生綜合素質(zhì)[5]，這與臨床護(hù)士培養(yǎng)的目標(biāo)相契合，最終達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量的目的。護(hù)理質(zhì)量與患者感染發(fā)生率密切相關(guān)[6]。中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)量管理應(yīng)包括詳細(xì)的操作流程，標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作，翔實(shí)的記錄，嚴(yán)格的血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用管理與監(jiān)測(cè)制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估以及置管后隨訪等[7]。中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)是第二課堂教學(xué)的重點(diǎn)，由護(hù)理部、醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)院ICU學(xué)組反復(fù)推敲、共同制定。醫(yī)院感染辦公室與重癥醫(yī)學(xué)科密切協(xié)作，嚴(yán)格進(jìn)行導(dǎo)管感染監(jiān)控。2016年中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)病率11.36‰，2017年在中心靜脈導(dǎo)管使用率大幅上升的前提下，感染率下降至6.36‰，說(shuō)明質(zhì)量控制與規(guī)范操作對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

3.3 第二課堂教學(xué)方法促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)

中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂教學(xué)方法促進(jìn)了教與學(xué)的良性循環(huán)。護(hù)士在學(xué)習(xí)過(guò)程中，體會(huì)到專業(yè)技能的重要性，對(duì)職業(yè)更加尊重和喜愛，對(duì)自身專業(yè)素質(zhì)有了更高要求。教師在教學(xué)準(zhǔn)備過(guò)程中，廣泛查閱資料，嚴(yán)格細(xì)節(jié)訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行過(guò)程研討，充分調(diào)動(dòng)了積極性，提高了責(zé)任心。在培訓(xùn)與考核過(guò)程中，教師理論與操作水平不斷提升，從而提高了教學(xué)水平與教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)第二課堂應(yīng)用于臨床護(hù)理技能培訓(xùn)，為護(hù)士搭建了專業(yè)培訓(xùn)平臺(tái)，規(guī)范了護(hù)理行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)，為今后在臨床開展更多專業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目起到了示范作用。