鄭 楠，陳杰桓，何淑媚

（東莞市第五人民醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

近年來，腎臟疾病發(fā)病率越來越高，且種類繁多，發(fā)病機(jī)制及病因較為復(fù)雜，大部分患者臨床表現(xiàn)與組織學(xué)改變狀況并不完全一致，因此，為明確疾病種類，臨床多采用腎穿刺活檢術(shù)對患者進(jìn)行檢查[1，2]。腎穿刺活檢術(shù)屬有創(chuàng)性操作，極易發(fā)生腎周血腫、血尿及腹膜后血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克，對患者生命安全構(gòu)成威脅[3，4]。本研究選取2016年1月至2017年12月我院收治的90例進(jìn)行腎穿刺的患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下腎穿刺出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年1月至2017年12月我院收治的90例進(jìn)行腎穿刺的患者作為研究對象，對患者資料進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。90例患者中，男52例，女38例。所有患者均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書，排除急性腎臟損傷者。

1.2 方法

腎臟穿刺時(shí)，患者保持俯臥位，用軟枕將腹部墊高，雙上肢放于患者身體兩側(cè)，頭偏向一側(cè)，保持平穩(wěn)呼吸，以右腎下極作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，對穿刺點(diǎn)皮膚局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行右腎活檢。將穿刺針呈21°角刺入，直至腎包膜表面，叮囑患者屏住呼吸，操作者扣動(dòng)活檢槍扳機(jī)，進(jìn)行快速穿刺活檢，迅速將穿刺針拔出，取出凹槽內(nèi)腎組織，按壓穿刺點(diǎn)，并用敷料覆蓋以鹽包腹帶加壓固定。穿刺結(jié)束后，密切觀察患者病情變化，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，將需要延長住院時(shí)間、血尿持續(xù)時(shí)間＞12 h、需輸血或手術(shù)、死亡患者歸為嚴(yán)重并發(fā)癥組，其他患者歸為無嚴(yán)重并發(fā)癥組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組基線資料，包括年齡、性別、高血壓病史、肝臟病史及穿刺次數(shù)＞2次。（2）對比兩組各項(xiàng)指標(biāo)變化，包括術(shù)前收縮壓與舒張壓、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐、腎小球?yàn)V過率。（3）進(jìn)行腎穿刺出血與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性、危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。臨床影響因素與腎穿刺出血的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，采用多因素Logistic回歸分析腎穿刺術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

無嚴(yán)重并發(fā)癥組患者平均年齡（48.72±10.35）歲，嚴(yán)重并發(fā)癥組患者平均年齡為（36.52±11.47）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比、合并高血壓病史及肝臟病史、穿刺次數(shù)＞2次發(fā)生率比較，差異有顯著性（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組基線資料比較[n（%）]

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

無嚴(yán)重并發(fā)癥組術(shù)前收縮壓與舒張壓、血清肌酐均低于嚴(yán)重并發(fā)癥組，血小板計(jì)數(shù)、腎小球?yàn)V過率高于嚴(yán)重并發(fā)癥組，差異有顯著性（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 血清肌酐（μmol/L）74.72±18.65 89.94±24.53 2.857 0.026術(shù)前舒張壓（mmHg）120.69±10.54術(shù)前收縮壓（mmHg）無嚴(yán)重并發(fā)癥組（n=83）嚴(yán)重并發(fā)癥組（n=7）71.52±7.94 128.79±12.9880.93±11.38腎小球?yàn)V過率（ml/min）109.86±23.06 91.15±29.67 t值P值2.711 0.032 4.103 0.015血小板計(jì)數(shù)（×109/L）201.16±62.54 153.24±55.72 2.774 0.030 2.848 0.022

2.3 危險(xiǎn)因素

單因素分析結(jié)果顯示，男性，年齡較大，有高血壓病史，穿刺次數(shù)＞2次，術(shù)前收縮壓與舒張壓、血清肌酐偏高，血小板計(jì)數(shù)及腎小球?yàn)V過率偏低是腎穿刺出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)、術(shù)前舒張壓、血小板計(jì)數(shù)及腎小球?yàn)V過率是腎穿刺出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 腎穿刺出血危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

3 討論

目前，腎穿刺活檢術(shù)是診斷腎臟疾病的重要檢查手段，有助于醫(yī)生明確診斷，制定治療方案，判斷預(yù)后[5]。由于腎穿刺活檢術(shù)為有創(chuàng)性操作，一部分患者會(huì)在術(shù)后4～6 h內(nèi)出血。大量數(shù)據(jù)表明[6]，大部分腎穿刺活檢術(shù)后出血患者于3 d內(nèi)出血癥狀可消失，少數(shù)患者3 d后仍存在嚴(yán)重血尿、夾帶血塊或小便不利、低血壓、休克等癥狀。因此，做好術(shù)前準(zhǔn)備，可有效降低出血發(fā)生率。研究表明[7]，對超聲引導(dǎo)下腎穿刺出血進(jìn)行預(yù)測，針對高危人群加強(qiáng)監(jiān)測，根據(jù)誘發(fā)因素給予干預(yù)措施有助于改善患者預(yù)后。段明等[8]報(bào)道血壓升高與腎穿刺術(shù)后血腫感染的發(fā)生關(guān)系密切；王艷秋等[9]報(bào)道腎功能不全時(shí)，患者血小板數(shù)量和功能發(fā)生改變是腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。本研究探討超聲引導(dǎo)下腎穿刺出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，穿刺次數(shù)、術(shù)前舒張壓、血小板計(jì)數(shù)及腎小球?yàn)V過率是腎穿刺出血的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道[8～10]基本一致。分析其原因可知，行腎穿刺活檢術(shù)時(shí)男性患者心理壓力較大，術(shù)中配合欠佳，且頻繁穿刺次會(huì)導(dǎo)致腎臟包膜及腎臟實(shí)質(zhì)創(chuàng)面變大，超聲檢查可見腎臟包膜下血腫。此外，腎臟疾病患者血壓過高多因大動(dòng)脈彈性降低及外周血管阻力增加所致，患者穿刺前血壓過高，術(shù)后腎臟動(dòng)脈彈性回縮能力大大下降，血管阻力增強(qiáng)，也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且穿刺后因高血壓及大量代謝廢物積聚無法完全排出體外，也易造成腎功能下降，同時(shí)抑制血小板形成[11]。徐永通等[10]研究證實(shí)術(shù)前血清肌酐異常是術(shù)后血腫感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，血清肌酐偏高不是腎穿刺出血的危險(xiǎn)因素，可能與納入病例較少有關(guān)，因此還需更多樣本進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。為了降低腎穿刺活檢術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員穿刺前需充分評(píng)估患者健康狀況，如是否存在嚴(yán)重的腎血管病變、高血壓、凝血功能障礙、血小板減少等，且穿刺次數(shù)不得超過兩次。同時(shí)，術(shù)后給予常規(guī)止血及補(bǔ)液治療，密切關(guān)注患者生命體征變化，及時(shí)更換敷料，避免感染。此外，要求患者術(shù)后6 h臥床，避免翻身及下床，可有效降低術(shù)后出血發(fā)生率[12]。

綜上所述，腎穿刺活檢術(shù)是診斷腎臟疾病的重要方法，術(shù)前對患者進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，術(shù)中以超聲引導(dǎo)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，對降低出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。