高彥軍，丁韶麗，劉若彬，閻文軍

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為各類(lèi)腹部手術(shù)的主要方式。腹腔鏡手術(shù)通常需要全身麻醉氣管插管控制患者呼吸以保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中必須建立人工CO2氣腹，而氣腹對(duì)患者循環(huán)、呼吸功能的影響國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[1]。全身麻醉下，不同呼吸模式的通氣效果也有所差異。采用容控（VCV）通氣模式可以保證適當(dāng)?shù)耐饬浚珔s無(wú)法控制通氣壓力，在氣道壓較高的情況下會(huì)導(dǎo)致氣壓傷；壓控（PCV）通氣模式可以保證適當(dāng)?shù)耐鈮毫?，避免氣壓傷，但在氣道順?yīng)性降低時(shí)無(wú)法保證通氣量，氣道順應(yīng)性增高時(shí)導(dǎo)致容積傷；壓力控制容量保證（PCV-VG）通氣模式是在保證適當(dāng)通氣量基礎(chǔ)上的壓控通氣模式。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋校颊邉?dòng)脈血氧狀態(tài)的測(cè)量指標(biāo)主要為氧分壓（PO2）、氧含量（ctO2）及血紅蛋白氧飽和度為50%時(shí)的氧分壓（P50）。本研究旨在探討全麻腹腔鏡手術(shù)中3種通氣模式對(duì)減少氣腹對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能及動(dòng)脈血氧狀態(tài)影響的差異，進(jìn)一步提高全麻腹腔鏡手術(shù)的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我院2016年1月至2017年12月行腹腔鏡手術(shù)的患者150例作為研究對(duì)象，患者知情同意。其中，男68例，女82例，年齡18～70歲，平均（45.4±18.9）歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊呔春喜?yán)重心臟、呼吸系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重肝、腎功能不全。將患者隨機(jī)分為3組，每組50例，3組患者年齡、性別等一般資料均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查并簽署手術(shù)及麻醉知情同意書(shū)，麻醉前給予面罩吸氧，誘導(dǎo)用藥：長(zhǎng)托寧（1.0 mg）、咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）、依托咪酯（2.5 mg/kg）、舒芬太尼（0.5 ug/kg）、羅庫(kù)溴銨（0.9 mg/kg），達(dá)到滿意麻醉深度后經(jīng)口氣管插管。A組采用PCV-VG通氣模式，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比1∶2，機(jī)械通氣后密切觀察氣道壓及生命體征；B組采用VCV通氣模式，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率 12～16次/分，吸呼比1∶2，機(jī)械通氣后密切觀察氣道壓及生命體征；C組采用PCV通氣模式，呼吸參數(shù)設(shè)置：通氣壓力以潮氣量達(dá)8～10 ml/kg為準(zhǔn)，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸呼比1∶2，通氣后密切觀察氣道壓及生命體征。3組均在麻醉誘導(dǎo)氣管插管后3 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、氣腹結(jié)束 5 min（T3）抽動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，觀察氣腹前后氣道壓及潮氣量變化。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較3組患者各時(shí)刻氣道壓、動(dòng)脈壓和動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)。氣道壓增高使氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加，動(dòng)脈壓波動(dòng)大提示循環(huán)受到干擾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3組動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較

比較3組T1、T2及 T3時(shí)段動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)，PO2：3個(gè)時(shí)段A組組內(nèi)差異無(wú)顯著性（P＞0.05），B、C組組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），3組組間差異顯著（P＜0.05），說(shuō)明氣腹對(duì)患者 PO2產(chǎn)生影響，且對(duì)B、C兩組的影響持續(xù)到氣腹結(jié)束。ctO2：3組組內(nèi)差異無(wú)顯著性（P＞0.05），組間差異顯著（P＜0.05），A組高于B、C組，說(shuō)明A組患者氣腹前后氧含量?jī)?yōu)于B、C組。P50：3組組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），說(shuō)明氣腹對(duì)患者氧利用能力造成影響，且持續(xù)到氣腹結(jié)束；3組組間差異顯著（P＜0.05），A、C組各個(gè)時(shí)點(diǎn)均優(yōu)于B組，但A、C組組間差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)刻血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組不同時(shí)刻血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與 B、C 組比較，P＜0.05；#表示與組內(nèi) T2、T3比較，P＜0.05；△表示與 A、C 組比較，P＜0.05

血?dú)庵笜?biāo) T1 290±46*238±43#264±42#17.20±2.80*17.07±2.70 17.05±2.50 25±1#26±1#△25±2#組別T2T3 PO2（mmHg）ctO2（ml/dl）P50（mmHg）A組B組C組A組B組C組A組B組C組273±37*218±54 249±47 17.52±2.74*17.38±2.78 17.14±2.68 26±2 29±2△27±2 280±48*205±61 224±51 17.44±2.63*17.06±2.72 17.12±2.55 26±2 29±1△27±2

2.2 3組不同時(shí)刻氣道壓及動(dòng)脈壓比較

3組T2時(shí)氣道壓（Paw）均高于T1時(shí)Paw，組內(nèi)及組間差異顯著（P＜0.05）。B、C組 T2時(shí)動(dòng)脈壓（MAP）高于 T1和 T3時(shí)，組內(nèi)及組間差異顯著（P＜0.05）。MAP（A）＜MAP（B）＜MAP（C），說(shuō)明A組患者呼吸、循環(huán)功能受氣腹的影響明顯小于B、C組（見(jiàn)表2）。

表 2 3組患者不同時(shí)刻 Paw、MAP 比較（±s）

表 2 3組患者不同時(shí)刻 Paw、MAP 比較（±s）

注：*表示與 B、C組比較，P＜0.05；#表示與組內(nèi) T1、T3比較，P＜0.05

指標(biāo) T1 12±2 15±4 12±3 86±11 87±12 87±10組別T2T3 Paw（cmH2O）MAP（mmHg）A組B組C組A組B組C組15±3*#20±5 16±2 88±10*99±13#101±9#13±4 16±5 13±2 88±12 95±15 99±10

3 討論

腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，腹內(nèi)壓力升高使回心血量減少，胸廓順應(yīng)性明顯降低，肺泡彌漫性萎陷，通氣血流比失調(diào)，通氣受限、CO2潴留，CO2經(jīng)腹腔毛細(xì)血管入血引起高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能下降[2]，最終影響動(dòng)脈血氧攝取及運(yùn)輸，進(jìn)而影響組織氧供。

（1）在評(píng)估動(dòng)脈氧供有效性時(shí)，PO2、ctO2及P50是關(guān)鍵參數(shù)，分別代表動(dòng)脈血對(duì)氧的攝取、運(yùn)輸及親和力，提供組織氧供有關(guān)呼吸和血流的主要信息[3，4]。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)全麻過(guò)程中實(shí)施不同機(jī)械通氣模式，患者血?dú)庵笜?biāo)有所差異。PCV-VG通氣模式下，患者 T1、T2、T3時(shí) PO2及 ctO2差異無(wú)顯著性（P＞0.05），但 P50 T1低于 T2、T3時(shí)（P＜0.05），而同時(shí)段 PO2及 ctO2均高于VCV及PCV模式組，P50低于VCV模式組（P＜0.05）。所以，相較于VCV及PCV通氣模式，PCV-VG通氣模式下行腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者動(dòng)脈血氧狀態(tài)的影響較小。VCV通氣模式下CO2氣腹對(duì)患者動(dòng)脈血氧狀態(tài)的影響較大，也不利于穩(wěn)定通氣和循環(huán)功能，與Osama M等的研究結(jié)果相似[5，6]。

（2）全麻機(jī)械通氣過(guò)程中，氣道壓及通氣量的變化直接反映CO2氣腹對(duì)患者呼吸功能的影響，不同呼吸模式對(duì)患者呼吸指標(biāo)的影響也有所差異。本研究中，3組患者T2時(shí)氣道壓（Paw）均大于T1和T2時(shí)，組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），說(shuō)明CO2氣腹對(duì)患者氣道壓均有影響。T2、T3時(shí)，A、C組氣道壓低于B組，可見(jiàn)，氣腹后B組患者出現(xiàn)氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)高于其他兩組。B、C組患者M(jìn)AP在氣腹后均升高，組內(nèi)差異顯著（P＜0.05），MAP（A）＜MAP（B）＜MAP（C），說(shuō)明A組患者呼吸、循環(huán)功能受氣腹的影響明顯小于B、C組。

研究表明，腹腔鏡手術(shù)中PCV-VG通氣模式在降低CO2氣腹對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能及動(dòng)脈血氧攝取、運(yùn)輸?shù)挠绊懛矫鎯?yōu)于VCV通氣模式，而PCV通氣模式則介于二者之間，3種通氣模式對(duì)患者術(shù)后住院期間呼吸功能恢復(fù)的影響有待進(jìn)一步研究。