張　征，常　顯，朱　寧，許鳴華，魏鳳菊，尚麗娜

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，河北保定 071000； 3.河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)1科　071000；4.河北大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河北保定 071000； 5.河北大學(xué)附屬醫(yī)院功能科，河北保定 071000)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)名稱源于希臘詞根“ankylos”和“spondylos”，前者意為彎曲(現(xiàn)已演變?yōu)槿诤匣蛘尺B的意思)，后者為脊柱，故稱之為AS。AS是一種原因不明的、以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，具有明顯的家族聚集性，致殘率高。其特征性病理變化是肌腱、韌帶、骨附著點(diǎn)病變，并且可有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如眼葡萄膜炎、主動(dòng)脈根部損傷及心臟轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯等。多種細(xì)胞因子參與炎癥過(guò)程，瘦素(LP)是一種由肥胖基因編碼的分泌型蛋白質(zhì)，是細(xì)胞因子中的一員，具有免疫調(diào)節(jié)作用[1]。白細(xì)胞介素-6(IL-6)為單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖、分化、分泌自身抗體，誘導(dǎo)急相蛋白產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。白細(xì)胞介素-17(IL-17)/白細(xì)胞介素-23(IL-23)軸是重要的免疫通路，以上細(xì)胞因子均與AS關(guān)聯(lián)密切。本文通過(guò)檢測(cè)AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23的水平，分析其與AS疾病活動(dòng)性、血清免疫學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，探討其臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年12月河北大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院治療的AS患者40例作為觀察組，其中男35例、女5例，年齡19～43歲、平均(29.65±7.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合1984年修訂的AS紐約分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。依據(jù)就診前1周患者疲勞(A)、中軸關(guān)節(jié)痛(B)、外周關(guān)節(jié)痛(C)、局限性壓痛(D)、晨僵時(shí)間(E)、晨僵程度(F)，每項(xiàng)10分，按公式0.2[A+B+C+D+0.5(E+F)]計(jì)算Bath AS 活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)評(píng)分[3]。按照評(píng)分分組，BASDAI≤4分(穩(wěn)定期組)10例，其中男8例、女2例，年齡20～43歲、平均(29.98±7.36)歲；BASDAI>4分(活動(dòng)期組)30例，其中男25例、女5例，年齡19～42歲、平均(28.86±7.47)歲。40例AS患者中按骶髂關(guān)節(jié)CT分級(jí)：Ⅰ級(jí)組10例，Ⅱ級(jí)組21例，≥Ⅲ級(jí)組9例；按HLA-B27分為陽(yáng)性組35例，陰性組5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并炎性腸病、銀屑病、活動(dòng)性前葡萄膜炎、多發(fā)性硬化疾病等患者；(2)有重要臟器如心、肺、肝、腎及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變者；(3)曾接受過(guò)抗腫瘤壞死因子抗體或抗體-受體融合蛋白治療者；(4)現(xiàn)癥感染期患者；(5)妊娠患者；(6)合并精神系統(tǒng)疾病者。將同期體檢的健康者40例作為對(duì)照組，男34例、女6例，年齡19～44歲、平均(29.78±7.96)歲。觀察組及對(duì)照組性別、年齡等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河北大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，接受調(diào)查者均在知情同意書上簽字。

1.2試劑與儀器LP試劑盒(上海康朗生物科技有限公司)，IL-6試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)，IL-17試劑盒(武漢默沙克生物科技有限公司)，IL-23試劑盒(武漢默沙克生物科技有限公司)。Beckman AU5800及原裝試劑，流式細(xì)胞儀(BD公司FACSCalibur型流式細(xì)胞儀)。

1.3方法所有研究對(duì)象均取清晨空腹靜脈血5 mL應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)分別檢測(cè)觀察組和對(duì)照組血清中LP、IL-6、IL-17、IL-23水平。應(yīng)用魏氏法(Westergren′s法)檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)，應(yīng)用Beckman AU5800及原裝試劑檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用M(P25,P75)表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Sperman相關(guān)分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1不同病情活動(dòng)度AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比較活動(dòng)期組和穩(wěn)定期組患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平與對(duì)照組比較均升高(P<0.05)，活動(dòng)期組與穩(wěn)定期組比較亦增高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2不同骶髂關(guān)節(jié)CT分級(jí)AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比較Ⅰ、Ⅱ級(jí)組患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平高于對(duì)照組(P<0.05)，≥Ⅲ級(jí)組患者與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ級(jí)組患者與≥Ⅲ級(jí)組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3HLA-B27陰性組、陽(yáng)性組患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比較HLA-B27陽(yáng)性組、陰性組患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。但HLA-B27陽(yáng)性組與陰性組患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4AS患者ESR、CRP、BASDAI與血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平的相關(guān)性AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23與ESR、CRP、BASDAI間各自為正相關(guān)關(guān)系。見(jiàn)表4。

表1　　不同病情活動(dòng)度AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比較[M(P25,P75)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與活動(dòng)期組比較，△P<0.05

表2　　不同骶髂關(guān)節(jié)CT分級(jí)AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比較[M(P25,P75)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與≥Ⅲ級(jí)組比較，#P<0.05

表3　　HLA-B27陽(yáng)性或陰性AS患者LP、IL-6、IL-17、IL-23水平比較[M(P25,P75)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與HLA-B27陽(yáng)性組比較，△P>0.05

表4　　AS患者血清LP、IL-6、IL-17、IL-23水平與ESR、CRP、BASDAI的相關(guān)性

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

3　討　　論

AS是一種臨床常見(jiàn)的中軸關(guān)節(jié)受累為主的全身性慢性炎性疾病，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)。其病因不明，起病隱匿，AS多發(fā)于10～40歲男性，且有家族遺傳傾向，90%的患者HLA-B27陽(yáng)性，其發(fā)展過(guò)程中典型的病理改變是炎癥、骨破壞和新骨形成。后期可出現(xiàn)椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變等，引起纖維性或骨性強(qiáng)直，病情不可逆轉(zhuǎn)，致殘率高，患者喪失勞動(dòng)能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。細(xì)胞因子是關(guān)節(jié)炎癥的重要介質(zhì)，而炎癥是AS的早期階段，是導(dǎo)致AS殘疾的重要環(huán)節(jié)，控制炎癥是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵[5]。

AS的發(fā)生、發(fā)展與患者體內(nèi)免疫功能失衡有關(guān)，有研究顯示細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)異常是AS病理機(jī)制的重要特征。LP是一種脂肪源性細(xì)胞因子樣蛋白多肽，其結(jié)構(gòu)與很多細(xì)胞因子如IL-6、IL-11等相似，提示LP是細(xì)胞因子中的一員，其生物學(xué)效應(yīng)廣泛而復(fù)雜，它具有對(duì)免疫系統(tǒng)及炎性疾病的調(diào)節(jié)作用，能夠誘導(dǎo)單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞活化，并加強(qiáng)IL-6等促炎細(xì)胞因子的釋放。IL-6為單核巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，能誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖、分化、分泌自身抗體，誘導(dǎo)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白產(chǎn)生，與其他細(xì)胞因子一起調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，并能夠啟動(dòng)Th17細(xì)胞分化，抑制iTreg細(xì)胞分化。有研究提出LP與IL-6之間有較緊密的聯(lián)系[6]。另一項(xiàng)研究也提示LP與IL-6和BASDAI相關(guān)，提示LP可能參與AS的炎性反應(yīng)過(guò)程[7]。有研究也表明AS患者血清LP、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-6水平均有明顯增高，且與疾病活動(dòng)度有密切相關(guān)[8]。

IL-17/IL-23軸是AS發(fā)病過(guò)程中重要的免疫通路[9]。IL-17主要由Th17細(xì)胞分泌，是一種獨(dú)立效應(yīng)的T細(xì)胞亞群，在AS患者的免疫調(diào)節(jié)和免疫病理中均有十分重要的作用。它能夠激活巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞產(chǎn)生如IL-6、TNF-α、趨化因子及基質(zhì)金屬蛋白酶等大量致炎因子，引起并加重炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和組織損傷。有研究顯示，AS患者外周血和椎小關(guān)節(jié)中IL-17水平顯著增高[10]。另有研究顯示，IL-17能誘導(dǎo)RANKL的表達(dá)，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞[11-12]，并在軟骨下骨炎發(fā)病中起到重要作用[13]。IL-23是一種二聚體結(jié)構(gòu)的致炎因子，主要由巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞分泌，可直接作用于破骨細(xì)胞，刺激破骨細(xì)胞的分化及活化，上調(diào)破骨細(xì)胞數(shù)量及活性，刺激CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Th17細(xì)胞，并對(duì)Th17細(xì)胞的功能維持有重要作用，使Th17細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)效致炎因子IL-17。

本研究結(jié)果顯示，AS患者外周血LP、IL-6、IL-17、IL-23水平高于對(duì)照組(P<0.05)，且活動(dòng)期組患者明顯高于穩(wěn)定期組患者，提示LP、IL-6、IL-17、IL-23在AS患者中高表達(dá)，且與病情活動(dòng)相關(guān)，與張海龍等[14]研究結(jié)果一致。AS骶髂關(guān)節(jié)CT≥Ⅲ級(jí)組患者血清中LP、IL-6、IL-17、IL-23水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與病變后期關(guān)節(jié)部位纖維化、鈣化，機(jī)體對(duì)炎癥部位的免疫反應(yīng)減弱有關(guān)。本研究顯示HLA-27陽(yáng)性組LP、IL-6、IL-17、IL-23水平與HLA-27陰性組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)，推測(cè)可能與HLA-B27并不代表病情活動(dòng)性有關(guān)。CRP和ESR已成為公認(rèn)的AS炎癥指標(biāo)，本研究中，觀察組CRP、ESR較對(duì)照組明顯增高，且與LP、IL-6、IL-17、IL-23呈正相關(guān)，進(jìn)一步表明這些指標(biāo)和病情活動(dòng)度有關(guān)。AS作為青中年男性的主要致殘性疾病，危害性大，只有早期診斷、密切監(jiān)測(cè)、積極治療才能更好地控制疾病，減少致殘，推測(cè)上述指標(biāo)可作為監(jiān)測(cè)AS病情活動(dòng)的標(biāo)志物，可能為AS的治療開(kāi)辟新的思路和途徑。