陳　強(qiáng)，張小威，姚　蕾，李　丹，劉　通，包芙莉

(中國人民解放軍第十五中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆烏蘇 833000)

近年來，冠心病(CHD)的發(fā)病率及病死率逐年提高，及時(shí)診治對(duì)CHD患者的治療和預(yù)后有重要的意義。研究表明，發(fā)生心肌梗死的CHD患者，若推遲1 h搶救，病死率將會(huì)升高1.7‰，因此越早確診，成功救治的概率就越高[1-3]。目前臨床上對(duì)CHD的診斷使用最普遍、最基本的仍是心電圖，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌異常時(shí)心電圖可以捕捉到患者的異常表現(xiàn)，但心電圖有一定的局限性[4]。有CHD患者在靜息狀態(tài)下心肌缺血表現(xiàn)不明顯，需要做負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖。在實(shí)驗(yàn)室檢測中，肌酸激酶同工酶(CK-MB)一直是心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。近幾年隨著對(duì)CHD病理發(fā)展的深入研究，發(fā)現(xiàn)血小板相關(guān)指標(biāo)與CHD患者診治及預(yù)后有密切的關(guān)系，心肌肌鈣蛋白(cTn)在心肌損傷中的檢測較CK-MB更精確。本文通過回顧性分析193例CHD患者的紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、超敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、心肌肌鈣蛋白 T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)檢測數(shù)據(jù)，探討血小板指標(biāo)及cTn在CHD臨床診治中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年4月在本院確診并住院治療的冠心病患者193例，按照WHO CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)分為心絞痛(AP)組和急性心肌梗死(AMI)組。AP組107例，其中男62例、女45例，平均(58.91±9.53)歲；AMI組86例，其中男47例、女39例，平均(61.52±10.04)歲。CHD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類，具體為(1)臨床癥狀典型；(2)24 h之內(nèi)反復(fù)心絞痛，血清酶增高，符合心肌梗死的過程者；(3)心電圖上出現(xiàn)ST-T改變；(4)心電圖有異常Q波及(或)ST-T有符合心肌梗死的衍變；(5)疼痛誘因不明，硝酸甘油效果差或無效。同時(shí)選取本院體檢健康的醫(yī)師90例作為對(duì)照組，其中男41例、女49例，平均(53.28±8.27)歲。各組研究對(duì)象在性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與試劑E170電化學(xué)發(fā)光免疫全自動(dòng)分析儀、P800生化全自動(dòng)分析儀及其原裝配套試劑(德國Roche公司生產(chǎn))，VITROS ECIQ生化分析儀及其原裝配套試劑(美國強(qiáng)生公司生產(chǎn))。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集及血小板檢測CHD患者在急診入院時(shí)1 h內(nèi)抽取血液標(biāo)本，血細(xì)胞分析采集2 mL，生化試驗(yàn)采集3 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清待檢，1 h內(nèi)完成檢測[6]?；颊咴谌朐汉笮瓒啻尾杉簶?biāo)本，采血時(shí)間間隔2 h。對(duì)照組采集清晨空腹靜脈血，血細(xì)胞分析用2 mL，生化試驗(yàn)用3 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清待檢，1 h內(nèi)檢測完成。檢測項(xiàng)目包括RDW、PLT、PDW、MPV、PCT。

1.3.2心肌標(biāo)志物檢測對(duì)生化試驗(yàn)用血液標(biāo)本3 000 r/min離心15 min，取血清200 μL到樣品杯中，E170電化學(xué)發(fā)光免疫全自動(dòng)分析儀及其原裝配套試劑檢測hs-cTnT、cTnT，P800生化全自動(dòng)分析儀及其原裝配套試劑檢測CK-MB，VITROS ECIQ生化分析儀及其原裝配套試劑檢測cTnI。hs-cTnT、cTnT、CK-MB檢測結(jié)果自動(dòng)傳入LIS5.0檢驗(yàn)系統(tǒng)，cTnI檢測結(jié)果人工輸入LIS5.0檢驗(yàn)系統(tǒng)[7-9]。對(duì)照組2 h內(nèi)檢測完畢，CHD患者每天監(jiān)測一次，每次均在1 h內(nèi)檢測完成。同時(shí)記錄檢測情況，觀察患者心肌標(biāo)志物的峰值數(shù)據(jù)變化。

1.3.3各項(xiàng)指標(biāo)正常參考值范圍RDW：11%～15%，PLT：(100～300)×109/L，PDW：15%～17%，MPV：9～13 fL，PCT：0.11%～0.28%，hs-cTnT：0～0.015 ng/mL，cTnT：0～0.015 ng/mL，cTnI：0～0.03 ng/mL，CK-MB：0～25 IU/L。

2　結(jié)　　果

2.1各組研究對(duì)象血小板指標(biāo)對(duì)比AP組、AMI組患者的RDW均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但AP組和AMI組的RDW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組間的PLT、PDW、MPV、PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2各組研究對(duì)象心肌標(biāo)志物對(duì)比AMI組患者的hs-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB水平明顯高于AP組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AP組患者h(yuǎn)s-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　　各組研究對(duì)象血小板指標(biāo)對(duì)比

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2　　各組研究對(duì)象心肌標(biāo)志物對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與AMI組比較，#P<0.05

2.3CHD患者心肌標(biāo)志物檢測情況AP組患者h(yuǎn)s-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB的陽性率分別為32.71%(35例)、15.89%(17例)、34.58%(37例)、13.08%(14例)，hs-cTnT、cTnT、cTnI的陽性率與CK-MB陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AMI組患者h(yuǎn)s-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB陽性率分別為100%(86例)、100%(86例)、100%(86例)、67.44%(58例)，hs-cTnT、cTnT、cTnI陽性率明顯高于CK-MB陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4AMI組心肌標(biāo)志物變化情況AMI組患者入院后行常規(guī)治療，多次進(jìn)行心肌標(biāo)志物檢測，研究收集患者h(yuǎn)s-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB均值與參考值的倍數(shù)變化，hs-cTnT、cTnT、cTnI都有明顯的升高，CK-MB沒有明顯的升高峰值，其中cTnT最為明顯，在入院2～3 d達(dá)到了峰值。

3　討　　論

對(duì)冠心病患者臨床診治上最常用的手段是心電圖檢查，特點(diǎn)是使用方便。在患者心絞痛發(fā)作時(shí)可以捕捉心肌缺血的異常波動(dòng)[10-12]。為了提高心電圖檢查的靈敏性還可以對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和藥物引導(dǎo)，誘發(fā)患者心肌缺血，診斷是否存在心絞痛癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖是另一種常用的診治方式，可以24 h不間斷記錄患者心臟變化情況，提高冠心病的檢出率。冠狀動(dòng)脈造影是目前診治冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直觀觀測患者冠狀動(dòng)脈堵塞情況，對(duì)后期手術(shù)有重要的指導(dǎo)價(jià)值[13-14]。除了以上幾種診治方法，對(duì)冠心病患者的血液檢測也是必不可少的。有研究表明冠心病病程發(fā)展的過程會(huì)引起血液指標(biāo)一系列的變化，這些實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)可以輔助患者的臨床診治和預(yù)后評(píng)估。

在本研究中，CHD患者的RDW明顯高于對(duì)照組，說明RDW在CHD臨床診治上是一項(xiàng)重要的指標(biāo)。有研究表明，RDW增大與CHD的發(fā)生率和病死率呈正相關(guān)。既往研究描述把143例CHD患者按照RDW分為RDW<13.1%組和RDW≥13.1%組，在對(duì)患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，RDW≥13.1%組CHD患者心肌梗死復(fù)發(fā)率、病死率均比RDW<13.1%組高[15]。RDW反映紅細(xì)胞大小指標(biāo)，寬度越大說明血液紅細(xì)胞形狀大小不一，超過正常值多誘發(fā)貧血、造血異常或者先天性紅細(xì)胞異常。CHD患者在發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，脂肪的沉積造成通道變窄、動(dòng)脈阻塞，在生理或心理受到壓力時(shí)，心臟需要更多的氧氣及養(yǎng)分，流動(dòng)障礙血液無法正常輸送造成患者心肌缺血；冠狀動(dòng)脈病變引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生大量血管收縮因子和炎性細(xì)胞因子，影響人體血液的生成，導(dǎo)致RDW增加。CHD和冠狀動(dòng)脈血栓有密切的關(guān)系，血小板在血栓的形成中起到了關(guān)鍵作用。血小板由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，CHD患者動(dòng)脈血液流速降低，血小板在血管壁上沉積，刺激骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生新的血小板，血小板體積異質(zhì)性增大，在血小板指標(biāo)中，MPV表示平均血小板體積，PDW表示血小板的不均一性。PCT不是一個(gè)常數(shù)，是PLT和MPV的積。因此，CHD患者PLT、PCT隨病程發(fā)展下降，MPV、PDW逐漸增大。在本次研究中，各組研究對(duì)象的PLT、PCT、MPV、PDW間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AP組、AMI組的血小板相關(guān)參數(shù)較對(duì)照組高，原因是患者在入院時(shí)病情已十分嚴(yán)重，血小板相關(guān)參數(shù)已經(jīng)發(fā)生了變化，因此在臨床上對(duì)CHD患者血小板指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測很有必要。

CHD導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷，在CHD患者血液中可以監(jiān)測到cTn，健康者外周血中cTn水平很低，在AMI發(fā)作時(shí)水平迅速升高，因此cTn是CHD實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測的重要指標(biāo)。cTn由3種不同基因的亞基組成： cTnT、cTnI和cTnC。在本研究中，CHD患者入院2～3 d cTnT、cTnI、hs-cTnT達(dá)到峰值，cTnT最明顯，CK-MB基本為低水平直線。同時(shí)cTnT、cTnI、hs-cTnT的陽性率明顯高于CK-MB陽性率，說明cTnT是臨床診斷AMI的重要指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)AMI的診斷，cTnT是重要的檢測指標(biāo)。CHD患者RDW顯著升高，血小板相關(guān)參數(shù)隨病程發(fā)展變化。