陳　強，張小威，姚　蕾，李　丹，劉　通，包芙莉

(中國人民解放軍第十五中心醫(yī)院檢驗科，新疆烏蘇 833000)

近年來，冠心病(CHD)的發(fā)病率及病死率逐年提高，及時診治對CHD患者的治療和預(yù)后有重要的意義。研究表明，發(fā)生心肌梗死的CHD患者，若推遲1 h搶救，病死率將會升高1.7‰，因此越早確診，成功救治的概率就越高[1-3]。目前臨床上對CHD的診斷使用最普遍、最基本的仍是心電圖，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌異常時心電圖可以捕捉到患者的異常表現(xiàn)，但心電圖有一定的局限性[4]。有CHD患者在靜息狀態(tài)下心肌缺血表現(xiàn)不明顯，需要做負荷試驗和動態(tài)心電圖。在實驗室檢測中，肌酸激酶同工酶(CK-MB)一直是心肌損傷的金標(biāo)準[5]。近幾年隨著對CHD病理發(fā)展的深入研究，發(fā)現(xiàn)血小板相關(guān)指標(biāo)與CHD患者診治及預(yù)后有密切的關(guān)系，心肌肌鈣蛋白(cTn)在心肌損傷中的檢測較CK-MB更精確。本文通過回顧性分析193例CHD患者的紅細胞分布寬度(RDW)、血小板計數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、超敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、心肌肌鈣蛋白 T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)檢測數(shù)據(jù)，探討血小板指標(biāo)及cTn在CHD臨床診治中的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月至2016年4月在本院確診并住院治療的冠心病患者193例，按照WHO CHD診斷標(biāo)準分為心絞痛(AP)組和急性心肌梗死(AMI)組。AP組107例，其中男62例、女45例，平均(58.91±9.53)歲；AMI組86例，其中男47例、女39例，平均(61.52±10.04)歲。CHD患者納入標(biāo)準：均符合WHO關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準及分類，具體為(1)臨床癥狀典型；(2)24 h之內(nèi)反復(fù)心絞痛，血清酶增高，符合心肌梗死的過程者；(3)心電圖上出現(xiàn)ST-T改變；(4)心電圖有異常Q波及(或)ST-T有符合心肌梗死的衍變；(5)疼痛誘因不明，硝酸甘油效果差或無效。同時選取本院體檢健康的醫(yī)師90例作為對照組，其中男41例、女49例，平均(53.28±8.27)歲。各組研究對象在性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與試劑E170電化學(xué)發(fā)光免疫全自動分析儀、P800生化全自動分析儀及其原裝配套試劑(德國Roche公司生產(chǎn))，VITROS ECIQ生化分析儀及其原裝配套試劑(美國強生公司生產(chǎn))。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集及血小板檢測CHD患者在急診入院時1 h內(nèi)抽取血液標(biāo)本，血細胞分析采集2 mL，生化試驗采集3 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清待檢，1 h內(nèi)完成檢測[6]。患者在入院后需多次采集血液標(biāo)本，采血時間間隔2 h。對照組采集清晨空腹靜脈血，血細胞分析用2 mL，生化試驗用3 mL，3 000 r/min離心15 min，取血清待檢，1 h內(nèi)檢測完成。檢測項目包括RDW、PLT、PDW、MPV、PCT。

1.3.2心肌標(biāo)志物檢測對生化試驗用血液標(biāo)本3 000 r/min離心15 min，取血清200 μL到樣品杯中，E170電化學(xué)發(fā)光免疫全自動分析儀及其原裝配套試劑檢測hs-cTnT、cTnT，P800生化全自動分析儀及其原裝配套試劑檢測CK-MB，VITROS ECIQ生化分析儀及其原裝配套試劑檢測cTnI。hs-cTnT、cTnT、CK-MB檢測結(jié)果自動傳入LIS5.0檢驗系統(tǒng)，cTnI檢測結(jié)果人工輸入LIS5.0檢驗系統(tǒng)[7-9]。對照組2 h內(nèi)檢測完畢，CHD患者每天監(jiān)測一次，每次均在1 h內(nèi)檢測完成。同時記錄檢測情況，觀察患者心肌標(biāo)志物的峰值數(shù)據(jù)變化。

1.3.3各項指標(biāo)正常參考值范圍RDW：11%～15%，PLT：(100～300)×109/L，PDW：15%～17%，MPV：9～13 fL，PCT：0.11%～0.28%，hs-cTnT：0～0.015 ng/mL，cTnT：0～0.015 ng/mL，cTnI：0～0.03 ng/mL，CK-MB：0～25 IU/L。

2　結(jié)　　果

2.1各組研究對象血小板指標(biāo)對比AP組、AMI組患者的RDW均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但AP組和AMI組的RDW差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組間的PLT、PDW、MPV、PCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2各組研究對象心肌標(biāo)志物對比AMI組患者的hs-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB水平明顯高于AP組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；AP組患者hs-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　　各組研究對象血小板指標(biāo)對比

注：與對照組比較，*P<0.05

表2　　各組研究對象心肌標(biāo)志物對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與AMI組比較，#P<0.05

2.3CHD患者心肌標(biāo)志物檢測情況AP組患者hs-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB的陽性率分別為32.71%(35例)、15.89%(17例)、34.58%(37例)、13.08%(14例)，hs-cTnT、cTnT、cTnI的陽性率與CK-MB陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AMI組患者hs-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB陽性率分別為100%(86例)、100%(86例)、100%(86例)、67.44%(58例)，hs-cTnT、cTnT、cTnI陽性率明顯高于CK-MB陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4AMI組心肌標(biāo)志物變化情況AMI組患者入院后行常規(guī)治療，多次進行心肌標(biāo)志物檢測，研究收集患者hs-cTnT、cTnT、cTnI、CK-MB均值與參考值的倍數(shù)變化，hs-cTnT、cTnT、cTnI都有明顯的升高，CK-MB沒有明顯的升高峰值，其中cTnT最為明顯，在入院2～3 d達到了峰值。

3　討　　論

對冠心病患者臨床診治上最常用的手段是心電圖檢查，特點是使用方便。在患者心絞痛發(fā)作時可以捕捉心肌缺血的異常波動[10-12]。為了提高心電圖檢查的靈敏性還可以對患者進行運動負荷和藥物引導(dǎo)，誘發(fā)患者心肌缺血，診斷是否存在心絞痛癥狀。動態(tài)心電圖是另一種常用的診治方式，可以24 h不間斷記錄患者心臟變化情況，提高冠心病的檢出率。冠狀動脈造影是目前診治冠心病的金標(biāo)準，可以直觀觀測患者冠狀動脈堵塞情況，對后期手術(shù)有重要的指導(dǎo)價值[13-14]。除了以上幾種診治方法，對冠心病患者的血液檢測也是必不可少的。有研究表明冠心病病程發(fā)展的過程會引起血液指標(biāo)一系列的變化，這些實驗室檢測指標(biāo)可以輔助患者的臨床診治和預(yù)后評估。

在本研究中，CHD患者的RDW明顯高于對照組，說明RDW在CHD臨床診治上是一項重要的指標(biāo)。有研究表明，RDW增大與CHD的發(fā)生率和病死率呈正相關(guān)。既往研究描述把143例CHD患者按照RDW分為RDW<13.1%組和RDW≥13.1%組，在對患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，RDW≥13.1%組CHD患者心肌梗死復(fù)發(fā)率、病死率均比RDW<13.1%組高[15]。RDW反映紅細胞大小指標(biāo)，寬度越大說明血液紅細胞形狀大小不一，超過正常值多誘發(fā)貧血、造血異常或者先天性紅細胞異常。CHD患者在發(fā)生冠狀動脈病變時，脂肪的沉積造成通道變窄、動脈阻塞，在生理或心理受到壓力時，心臟需要更多的氧氣及養(yǎng)分，流動障礙血液無法正常輸送造成患者心肌缺血；冠狀動脈病變引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生大量血管收縮因子和炎性細胞因子，影響人體血液的生成，導(dǎo)致RDW增加。CHD和冠狀動脈血栓有密切的關(guān)系，血小板在血栓的形成中起到了關(guān)鍵作用。血小板由骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生，CHD患者動脈血液流速降低，血小板在血管壁上沉積，刺激骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生新的血小板，血小板體積異質(zhì)性增大，在血小板指標(biāo)中，MPV表示平均血小板體積，PDW表示血小板的不均一性。PCT不是一個常數(shù)，是PLT和MPV的積。因此，CHD患者PLT、PCT隨病程發(fā)展下降，MPV、PDW逐漸增大。在本次研究中，各組研究對象的PLT、PCT、MPV、PDW間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，AP組、AMI組的血小板相關(guān)參數(shù)較對照組高，原因是患者在入院時病情已十分嚴重，血小板相關(guān)參數(shù)已經(jīng)發(fā)生了變化，因此在臨床上對CHD患者血小板指標(biāo)進行動態(tài)監(jiān)測很有必要。

CHD導(dǎo)致心肌細胞的損傷，在CHD患者血液中可以監(jiān)測到cTn，健康者外周血中cTn水平很低，在AMI發(fā)作時水平迅速升高，因此cTn是CHD實驗室監(jiān)測的重要指標(biāo)。cTn由3種不同基因的亞基組成： cTnT、cTnI和cTnC。在本研究中，CHD患者入院2～3 d cTnT、cTnI、hs-cTnT達到峰值，cTnT最明顯，CK-MB基本為低水平直線。同時cTnT、cTnI、hs-cTnT的陽性率明顯高于CK-MB陽性率，說明cTnT是臨床診斷AMI的重要指標(biāo)。

綜上所述，對AMI的診斷，cTnT是重要的檢測指標(biāo)。CHD患者RDW顯著升高，血小板相關(guān)參數(shù)隨病程發(fā)展變化。