高波

作者單位：463000 駐馬店市第一人民醫(yī)院骨科一區(qū)

股骨粗隆間骨折為臨床較為常見的老年性骨折疾病，較多發(fā)生于股骨頸基底部與小轉(zhuǎn)子之間，骨折后常引起多種并發(fā)癥，如髖內(nèi)翻，下肢靜脈血栓等，保守治療1年內(nèi)死亡率達(dá)20%[1]。由于患有此疾病的患者往往合并較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，其臟器功能大大減弱，并且存在手術(shù)耐受性較差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥[2]。因此，臨床醫(yī)生要結(jié)合患者的創(chuàng)傷情況，積極地采取創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式。我院骨科于2015年1月至2017年1月采取外固定架法、動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定法和人工股骨頭置換術(shù)治療老年粗隆間骨折患者102例，獲得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科于2015年1月至2017年1月收治的102例老年股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)X線或CT檢查確診，單側(cè)閉合性骨折，新鮮骨折(受傷至手術(shù)時(shí)間不超過14 d)。排除開放性骨折，腫瘤或結(jié)核引起的病理性骨折，合并股骨頭及股骨下段骨折，全身其他多部位損傷，存在嚴(yán)重心腦血管疾病，意識(shí)不清，精神疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成三組，外固定組34例，其中男19例，女15例；年齡62～84歲，平均(72.4±4.5)歲；Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型14例。內(nèi)固定組34例，其中男20例，女14例；年齡64～81歲，平均(72.1±3.9)歲；Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例。置換組34例，其中男18例，女16例；年齡66～83歲，平均(72.7±4.2)歲；Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型15例。三組患者在性別、年齡與骨折類型等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)硬膜外或全身麻醉。外固定組給予外固定架法：患者仰臥位，患肢髖部墊高，實(shí)施骨折牽引閉合復(fù)位操作，位置滿意后消毒鋪巾。于股骨大粗隆尖端外側(cè)下方2 cm與4 cm處分別取一約為1.0 cm切口，將1枚導(dǎo)針分別置入其中，兩枚導(dǎo)針夾角10°左右，其位置在股骨頸中心，下方的導(dǎo)針會(huì)通過股骨距，尖端到股骨頭軟骨下緣0.5 cm處。在股骨干中段選取合理的位置分別取兩個(gè)1.0 cm左右的縱形小切口。鉆孔后將兩枚螺釘置入，安裝固定架的各個(gè)組件完畢后，調(diào)整加壓器使骨折端完全對(duì)合，并行包扎處理。內(nèi)固定組接受DHS內(nèi)固定法：患者仰臥位于牽引床上，將患肢保持于中立位置。借助于牽引的作用旋轉(zhuǎn)下肢，直到滿意復(fù)位為止。在實(shí)施手術(shù)操作時(shí)選擇股骨端外側(cè)入路，從股骨大粗隆尖端的外側(cè)向下方縱向切開，將其組織層層切開，使股骨大粗隆與股骨近端完全暴露在術(shù)野下。選擇使用135°的定位器在股骨大粗隆頂點(diǎn)下2.0～3.0 cm的位置進(jìn)行定位操作，用骨轉(zhuǎn)孔將定位導(dǎo)針放置其中，充分關(guān)注導(dǎo)針位置，在股骨頭中下1/3位置放置X線定位導(dǎo)針，側(cè)位處于股骨頭的中心位置，導(dǎo)針尖端到股骨頭皮下1.0 cm左右。將長(zhǎng)度拉力螺釘置入，并連接套筒鋼板，置入一定長(zhǎng)度的加壓螺釘。置換組采用人工股骨頭置換術(shù)法：患者側(cè)臥位，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，于股骨大粗隆取長(zhǎng)度為8.0～12.0 cm的弧形切口，逐層切開組織，順著臀大肌纖維將臀大肌全層分開，取出股骨頭，對(duì)髖臼內(nèi)的軟組織進(jìn)行徹底清除，確保切除的準(zhǔn)確無(wú)誤。完成股骨粗隆的復(fù)位操作后，再借助于鋼絲將其環(huán)繞捆綁固定。對(duì)于股骨距發(fā)生粉碎性骨折，無(wú)法固定甚至于全部缺損者，要借助于骨水泥對(duì)股骨距進(jìn)行填塞重建，并且采用第3代骨水泥技術(shù)安裝人工假體。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比三組患者的臨床治療效果，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1年Harris評(píng)分)以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)價(jià)參考Harris評(píng)分法，≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；69分以下為差。治療優(yōu)良率＝(優(yōu)＋良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SSPS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料選t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較(表1) 三組患者均獲得較滿意的療效，優(yōu)良率分別為82.35%、85.29%和88.24%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組患者的臨床療效比較(n)

2.2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(表2) 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，術(shù)中出血量最多，術(shù)后住院時(shí)間最長(zhǎng)；外固定組手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)中出血量最少；置換組術(shù)后住院時(shí)間最短(P＜0.05)。三組患者術(shù)后1年Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)三組患者術(shù)后均出現(xiàn)下肢縮短和內(nèi)固定松動(dòng)，而外固定組術(shù)后感染發(fā)生率高于其他組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于置換組(P＜0.05)。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與外固定組比較，*P＜0.05；與內(nèi)固定組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后住院時(shí)間/d 術(shù)后1年Harris評(píng)分/分外固定組 34 71.7±7.9 135.4±27.6 14.7±2.2 88.2±7.3內(nèi)固定組 34 95.3±10.7*371.3±57.9*31.4±2.9*86.6±6.9置換組 34 84.1±8.6*#255.2±49.6*#10.3±1.7*#91.5±5.7

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

目前，在老年股骨粗隆間骨折患者中采用外固定架法治療也有著非常廣泛的適應(yīng)證，特別是對(duì)于一些體質(zhì)相對(duì)較弱，合并心肺疾病的患者，此手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單方便，且創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多，極易發(fā)生髖內(nèi)翻與固定針?biāo)蓜?dòng)等問題[3-4]。DHS內(nèi)固定法是目前在粗隆間骨折臨床手術(shù)中比較常用的方式之一，借助于動(dòng)力螺釘和鋼板有效地實(shí)現(xiàn)動(dòng)、靜力加壓與張力帶的作用，發(fā)揮良好的固定作用，有效地抵抗轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)翻與剪切應(yīng)力，有著良好的抗旋轉(zhuǎn)能力[5-6]。而人工股骨頭置換術(shù)可以有效地彌補(bǔ)內(nèi)固定術(shù)存在的缺陷，使髖關(guān)節(jié)功能在較短的時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)[7]。另外，行固定術(shù)失敗的病例也往往采用此手術(shù)方式進(jìn)行補(bǔ)救[8]。

我們研究發(fā)現(xiàn)，三組患者均獲得較滿意的療效，優(yōu)良率分別為82.35%、85.29%和88.24%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，術(shù)中出血量最多，術(shù)后住院時(shí)間最長(zhǎng)；外固定組手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)中出血量最少；置換組術(shù)后住院時(shí)間最短(P＜0.05)。三組患者術(shù)后1年Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者術(shù)后均出現(xiàn)下肢縮短和內(nèi)固定松動(dòng)，而外固定組術(shù)后感染發(fā)生率高于其他組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于置換組(P＜0.05)。說明三種手術(shù)方式均可有效治療老年股骨粗隆間骨折，各有利弊，外固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)，但存在術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥較多[9]。人工股骨頭置換術(shù)有住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但與外固定術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多[10]。但三種術(shù)式對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果相似。

綜上所述，外固定架法、DHS內(nèi)固定法和人工股骨頭置換術(shù)均可有效治療老年股骨粗隆間骨折，各具優(yōu)劣勢(shì)，因此，在實(shí)際治療中要根據(jù)患者的實(shí)際狀況，選擇合適的手術(shù)方法，盡可能地提高手術(shù)效果，降低并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，減輕患者痛苦。