高波

作者單位：463000 駐馬店市第一人民醫(yī)院骨科一區(qū)

股骨粗隆間骨折為臨床較為常見的老年性骨折疾病，較多發(fā)生于股骨頸基底部與小轉子之間，骨折后常引起多種并發(fā)癥，如髖內(nèi)翻，下肢靜脈血栓等，保守治療1年內(nèi)死亡率達20%[1]。由于患有此疾病的患者往往合并較為嚴重的內(nèi)科疾病，其臟器功能大大減弱，并且存在手術耐受性較差，術后極易發(fā)生并發(fā)癥[2]。因此，臨床醫(yī)生要結合患者的創(chuàng)傷情況，積極地采取創(chuàng)傷較小、操作簡單有效的手術方式。我院骨科于2015年1月至2017年1月采取外固定架法、動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定法和人工股骨頭置換術治療老年粗隆間骨折患者102例，獲得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)作如下報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院骨科于2015年1月至2017年1月收治的102例老年股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)X線或CT檢查確診，單側閉合性骨折，新鮮骨折(受傷至手術時間不超過14 d)。排除開放性骨折，腫瘤或結核引起的病理性骨折，合并股骨頭及股骨下段骨折，全身其他多部位損傷，存在嚴重心腦血管疾病，意識不清，精神疾病。按照隨機數(shù)字表法將患者分成三組，外固定組34例，其中男19例，女15例；年齡62～84歲，平均(72.4±4.5)歲；Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型16例，Ⅲ型14例。內(nèi)固定組34例，其中男20例，女14例；年齡64～81歲，平均(72.1±3.9)歲；Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例。置換組34例，其中男18例，女16例；年齡66～83歲，平均(72.7±4.2)歲；Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型15例。三組患者在性別、年齡與骨折類型等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 所有患者均接受術前準備，連續(xù)硬膜外或全身麻醉。外固定組給予外固定架法：患者仰臥位，患肢髖部墊高，實施骨折牽引閉合復位操作，位置滿意后消毒鋪巾。于股骨大粗隆尖端外側下方2 cm與4 cm處分別取一約為1.0 cm切口，將1枚導針分別置入其中，兩枚導針夾角10°左右，其位置在股骨頸中心，下方的導針會通過股骨距，尖端到股骨頭軟骨下緣0.5 cm處。在股骨干中段選取合理的位置分別取兩個1.0 cm左右的縱形小切口。鉆孔后將兩枚螺釘置入，安裝固定架的各個組件完畢后，調(diào)整加壓器使骨折端完全對合，并行包扎處理。內(nèi)固定組接受DHS內(nèi)固定法：患者仰臥位于牽引床上，將患肢保持于中立位置。借助于牽引的作用旋轉下肢，直到滿意復位為止。在實施手術操作時選擇股骨端外側入路，從股骨大粗隆尖端的外側向下方縱向切開，將其組織層層切開，使股骨大粗隆與股骨近端完全暴露在術野下。選擇使用135°的定位器在股骨大粗隆頂點下2.0～3.0 cm的位置進行定位操作，用骨轉孔將定位導針放置其中，充分關注導針位置，在股骨頭中下1/3位置放置X線定位導針，側位處于股骨頭的中心位置，導針尖端到股骨頭皮下1.0 cm左右。將長度拉力螺釘置入，并連接套筒鋼板，置入一定長度的加壓螺釘。置換組采用人工股骨頭置換術法：患者側臥位，在髖關節(jié)后外側入路，于股骨大粗隆取長度為8.0～12.0 cm的弧形切口，逐層切開組織，順著臀大肌纖維將臀大肌全層分開，取出股骨頭，對髖臼內(nèi)的軟組織進行徹底清除，確保切除的準確無誤。完成股骨粗隆的復位操作后，再借助于鋼絲將其環(huán)繞捆綁固定。對于股骨距發(fā)生粉碎性骨折，無法固定甚至于全部缺損者，要借助于骨水泥對股骨距進行填塞重建，并且采用第3代骨水泥技術安裝人工假體。

1.3 觀察指標 對比三組患者的臨床治療效果，手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后1年Harris評分)以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 臨床療效評價標準 臨床療效評價參考Harris評分法，≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；69分以下為差。治療優(yōu)良率＝(優(yōu)＋良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SSPS 19.0軟件統(tǒng)計分析本研究相關數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗；計量資料選t檢驗。當P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床療效比較(表1) 三組患者均獲得較滿意的療效，優(yōu)良率分別為82.35%、85.29%和88.24%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 三組患者的臨床療效比較(n)

2.2 三組患者手術相關指標比較(表2) 三組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間組間比較差異有統(tǒng)計學意義，內(nèi)固定組手術時間最長，術中出血量最多，術后住院時間最長；外固定組手術時間最短，術中出血量最少；置換組術后住院時間最短(P＜0.05)。三組患者術后1年Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)三組患者術后均出現(xiàn)下肢縮短和內(nèi)固定松動，而外固定組術后感染發(fā)生率高于其他組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率高于置換組(P＜0.05)。

表2 三組患者手術相關指標比較(±s)

表2 三組患者手術相關指標比較(±s)

注：與外固定組比較，*P＜0.05；與內(nèi)固定組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術時間/min 術中出血量/mL 術后住院時間/d 術后1年Harris評分/分外固定組 34 71.7±7.9 135.4±27.6 14.7±2.2 88.2±7.3內(nèi)固定組 34 95.3±10.7*371.3±57.9*31.4±2.9*86.6±6.9置換組 34 84.1±8.6*#255.2±49.6*#10.3±1.7*#91.5±5.7

表3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討論

目前，在老年股骨粗隆間骨折患者中采用外固定架法治療也有著非常廣泛的適應證，特別是對于一些體質相對較弱，合并心肺疾病的患者，此手術操作較為簡單方便，且創(chuàng)傷較小，術中出血量較少，手術時間相對較短，但術后并發(fā)癥發(fā)生較多，極易發(fā)生髖內(nèi)翻與固定針松動等問題[3-4]。DHS內(nèi)固定法是目前在粗隆間骨折臨床手術中比較常用的方式之一，借助于動力螺釘和鋼板有效地實現(xiàn)動、靜力加壓與張力帶的作用，發(fā)揮良好的固定作用，有效地抵抗轉子間骨折的內(nèi)翻與剪切應力，有著良好的抗旋轉能力[5-6]。而人工股骨頭置換術可以有效地彌補內(nèi)固定術存在的缺陷，使髖關節(jié)功能在較短的時間內(nèi)得到恢復[7]。另外，行固定術失敗的病例也往往采用此手術方式進行補救[8]。

我們研究發(fā)現(xiàn)，三組患者均獲得較滿意的療效，優(yōu)良率分別為82.35%、85.29%和88.24%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間組間比較差異有統(tǒng)計學意義，內(nèi)固定組手術時間最長，術中出血量最多，術后住院時間最長；外固定組手術時間最短，術中出血量最少；置換組術后住院時間最短(P＜0.05)。三組患者術后1年Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者術后均出現(xiàn)下肢縮短和內(nèi)固定松動，而外固定組術后感染發(fā)生率高于其他組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率高于置換組(P＜0.05)。說明三種手術方式均可有效治療老年股骨粗隆間骨折，各有利弊，外固定術具有手術時間短，術中出血量少的優(yōu)勢，但存在術后感染的風險，并發(fā)癥較多[9]。人工股骨頭置換術有住院時間短，術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，但與外固定術相比，其手術時間較長，術中出血量較多[10]。但三種術式對髖關節(jié)功能的恢復效果相似。

綜上所述，外固定架法、DHS內(nèi)固定法和人工股骨頭置換術均可有效治療老年股骨粗隆間骨折，各具優(yōu)劣勢，因此，在實際治療中要根據(jù)患者的實際狀況，選擇合適的手術方法，盡可能地提高手術效果，降低并發(fā)癥，改善患者預后，減輕患者痛苦。