陽(yáng)洵 王東方（通訊作者）

武漢輕工大學(xué) 醫(yī)護(hù)學(xué)院

一、調(diào)查目的

習(xí)近平總書(shū)記在在2016年8月召開(kāi)的“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”上指出，沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)[1]。

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，標(biāo)志著新醫(yī)改啟動(dòng)。新醫(yī)改為“健康中國(guó)”護(hù)航領(lǐng)路?！兑庖?jiàn)》明確，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

從2009年到今天，經(jīng)過(guò)新醫(yī)改后，湖北省基層農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況如何？到2020年，湖北省基層農(nóng)村能否實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)？帶著這個(gè)問(wèn)題，我們組建了暑期社會(huì)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)，于2017年6月來(lái)到湖北省某縣某村，開(kāi)展了實(shí)地社會(huì)調(diào)查。

二、調(diào)查分析

（一）調(diào)查地區(qū)概況

該縣該村為精準(zhǔn)扶貧駐點(diǎn)村，由8個(gè)自然灣組成，共2000多人口。因地處丘陵地帶，土地相對(duì)貧瘠，水源不足，種地僅能解決溫飽，大部分青、壯年勞力靠在外打工維持生計(jì)，村中無(wú)集體收入，其中貧困戶有63戶，貧困人口187人。

（二）調(diào)查方式及主要調(diào)查內(nèi)容

為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性，我們?cè)谠摯暹M(jìn)行了逐一上門(mén)拜訪，與被調(diào)查者進(jìn)行了一對(duì)一的訪談，并填寫(xiě)和回收了143份有效調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：年齡性別等人口學(xué)變量、身體狀況、年收入、對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的知曉與參與度、日常醫(yī)療現(xiàn)狀、對(duì)村鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生條件的滿意度等、對(duì)基層三級(jí)診療的體驗(yàn)及評(píng)價(jià)、醫(yī)改前后的對(duì)比評(píng)價(jià)、對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評(píng)價(jià)、以及希望建議等。

（三）問(wèn)卷設(shè)計(jì)

我們?cè)谙绕诓殚嗁Y料的基礎(chǔ)上，總結(jié)已有的調(diào)查成果和結(jié)論分析，結(jié)合農(nóng)村居民的實(shí)際情況，在設(shè)計(jì)問(wèn)卷時(shí)，盡量簡(jiǎn)化問(wèn)題，并將之設(shè)計(jì)為農(nóng)民方便理解接受、同時(shí)又便于后期整理分析的形式。我們以農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療效果、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境條件、費(fèi)用支出等方面的評(píng)價(jià)作為主要依據(jù)，分析判斷農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)體系的滿意度，從而分析掌握農(nóng)村居民的潛在醫(yī)療需求。

（四）調(diào)查結(jié)果呈現(xiàn)

1.農(nóng)村空心化，以老弱病群體為主

本次調(diào)查對(duì)象以當(dāng)?shù)卦诩掖迕瘛⒋甯刹繛橹?。被調(diào)查者年齡在50歲以上的達(dá)87.28%，女性比例達(dá)到60.14%。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該村的青壯年勞動(dòng)力基本都在外務(wù)工，50歲以上仍在外務(wù)工人員以男性為主。在被調(diào)查對(duì)象中，72.73%的村民自感身體狀況一般或較差。這一調(diào)查結(jié)果顯示：該村常住人口以老年人為主，這是繼留守兒童后另一個(gè)需要關(guān)注的人口群體。而且他們大多身體狀況一般或較差，是需要基層醫(yī)療服務(wù)體系重點(diǎn)覆蓋的群體。據(jù)此，我們將本次調(diào)查分析的結(jié)果，界定為基于對(duì)農(nóng)村老人滿意度調(diào)查的結(jié)果。

2.參保被保情況仍需進(jìn)一步改善

從2017年湖北省民政廳公布的數(shù)字顯示，湖北省所有縣（市、區(qū)）在2017年度農(nóng)村低保平均保障標(biāo)準(zhǔn)為4567元每人每年，在農(nóng)村特困人員供養(yǎng)方面，全省農(nóng)村五保集中、分散供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)平均分別為8750元每人每年和8377元每人每年[2]。而在被調(diào)查者中，65.03%的人口年收入在1萬(wàn)元以下，收入來(lái)源主要為子女親屬接濟(jì)和自己的勞動(dòng)所得。因?yàn)樗麄冏陨眢w力精力有限，子女能力有限，所以農(nóng)村老人的收入有限。有13.29%的村民明確表示沒(méi)有辦理任何農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。這一數(shù)據(jù)要低于社會(huì)的平均情況。

新農(nóng)合作為農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用籌資的主體部分，11.19%的村民表示對(duì)新農(nóng)合不太了解或不感興趣，有32.17%的村民從未通過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷過(guò)醫(yī)療費(fèi)用。而在未報(bào)銷的村民中，39.13%的村民是未參加，50%的村民反映是因?yàn)槭掷m(xù)太過(guò)繁瑣或可報(bào)銷的項(xiàng)目有限，還有10.87%的村民表示因?yàn)闆](méi)有到新農(nóng)合指定醫(yī)院就醫(yī)而無(wú)法報(bào)銷。

據(jù)人社部最近發(fā)布的消息，2018年將基本實(shí)現(xiàn)社?？鐦I(yè)務(wù)、跨地域的"一卡通用"，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，將新農(nóng)合納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。解決如報(bào)銷比例小，很多醫(yī)藥費(fèi)不在報(bào)銷范圍內(nèi)的普遍問(wèn)題；實(shí)現(xiàn)一卡結(jié)算，農(nóng)民無(wú)需先行墊付醫(yī)療費(fèi)；可以異地參保、異地就醫(yī)而無(wú)需兩地來(lái)回跑手續(xù)等。這說(shuō)明，一系列針對(duì)性更強(qiáng)的新惠農(nóng)舉措，將更有助于切實(shí)解決農(nóng)村居民目前的醫(yī)療保障問(wèn)題。

3.基層三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)供需情況

在“您周?chē)娜丝床〗?jīng)常去？”的答題中，有41.26%的村民選擇去縣級(jí)及以上醫(yī)院，28.67%的村民選擇去鎮(zhèn)衛(wèi)生院，19.58%的村民選擇去村衛(wèi)生室。在“您認(rèn)為看病最主要考慮的因素是？”的答題中，58.74%的村民選擇了“醫(yī)療技術(shù)水平”，23.08%的村民選擇“醫(yī)療費(fèi)用”，18.18%選擇“服務(wù)態(tài)度”。在“對(duì)于村、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平您是否信任、滿意？” 的答題中，只有51.05%的村民選擇信任，41.26%的村民選擇滿意。這項(xiàng)調(diào)查顯示，有近一半的村民看病會(huì)選擇到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，因?yàn)榛ㄙM(fèi)相對(duì)較低而且距離方便。雖然超過(guò)一半的村民認(rèn)為看病應(yīng)該最看重醫(yī)療技術(shù)水平，但還有一半左右的村民對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室不夠信任或滿意。反映出農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件和醫(yī)療水平還不能很好滿足農(nóng)村老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，服務(wù)能力還需進(jìn)一步提高。

在實(shí)地調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)，該村的衛(wèi)生室設(shè)在村黨員群眾服務(wù)中心，有專門(mén)的場(chǎng)地，衛(wèi)生室有藥房和診療室的功能區(qū)域劃分，但除了桌椅和藥柜中少量的常用藥，基本沒(méi)有其他醫(yī)療資源配置，只有一人不定期值守。在2009年頒布的《意見(jiàn)》中，就已經(jīng)對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的主要醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行了劃分，村衛(wèi)生室應(yīng)該承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。但這里的實(shí)際情況與要求尚有較大差距，反映出村級(jí)醫(yī)療的服務(wù)效率并未很好發(fā)揮。與縣醫(yī)院和村衛(wèi)生室相對(duì)應(yīng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在門(mén)診方面的距離優(yōu)勢(shì)、價(jià)格優(yōu)勢(shì)和服務(wù)能力優(yōu)勢(shì)得到了一定體現(xiàn)。

4.醫(yī)改及惠農(nóng)政策實(shí)施后的新變化

在“近些年您所在地區(qū)的醫(yī)療狀況相比以前有哪些變化？”一題中，有67.83%的村民選擇“看病更方便了”，39.16%的村民選擇“藥更便宜了”，34.97%的村民選擇“醫(yī)療服務(wù)改善了”，有34.27%的參保村民反映醫(yī)保覆蓋面更廣了。在“您和您的家人朋友在就醫(yī)時(shí)有遇到以下情況嗎？”一題中，有41.26%表示沒(méi)有遇到過(guò)醫(yī)務(wù)人員“服務(wù)態(tài)度差”、“不按病情而是只開(kāi)貴藥”、“收取紅包”、“誤診”等情況。從調(diào)查的數(shù)據(jù)反映出，2009年新醫(yī)改以來(lái)帶來(lái)的健康紅利正在惠及全民，一系列惠農(nóng)政策對(duì)于改善農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的成效得到了村民的肯定和認(rèn)可。但仍有超過(guò)一半的村民對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不夠滿意，這還需進(jìn)一步加強(qiáng)其隊(duì)伍建設(shè)。

三、結(jié)語(yǔ)

（一）關(guān)注老年慢病與留守兒童心理兩大健康問(wèn)題

留守老人而且尤以女性居多、留守兒童等“三留守”的社會(huì)問(wèn)題在這里明顯存在，老年慢病和留守兒童心理是兩類值得關(guān)注的健康問(wèn)題。有人曾做過(guò)調(diào)查，46%的農(nóng)村老人患有一種及以上比較嚴(yán)重的疾病，或是疑難雜癥。而生病期間子女不在老人身邊照顧的多達(dá)52.4%[3]。尤其對(duì)于農(nóng)村中高齡老人，疾病負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)能力有限的問(wèn)題將更加突出。

（二）多舉措強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

很多村衛(wèi)生室名義上是由村集體舉辦，但實(shí)際上村集體只提供場(chǎng)地，日常運(yùn)營(yíng)費(fèi)用還是由村衛(wèi)生室承擔(dān)，村衛(wèi)生室的收入基本以上級(jí)補(bǔ)助為主[4]。由于村衛(wèi)生室定位于公共衛(wèi)生服務(wù)功能，村醫(yī)的收入無(wú)法增加，因此必然缺乏足夠的服務(wù)動(dòng)力。如何有效提高鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作者執(zhí)業(yè)的榮譽(yù)感和價(jià)值獲得？如何提高鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)水平？加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)、指導(dǎo)和監(jiān)督，加強(qiáng)培訓(xùn)以提高這支隊(duì)伍的醫(yī)療服務(wù)技能水平、提升鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作者社會(huì)地位及獲得感等，都是需要著力完成的工作。

（三）加強(qiáng)村鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

在黨的十八大報(bào)告中，進(jìn)一步明確了醫(yī)改的攻堅(jiān)方向，就是將“基層”作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關(guān)注的重點(diǎn)，堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，以預(yù)防為主。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于報(bào)銷比例、距離等方面的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為很多慢病老年患者的首選。如何既不浪費(fèi)資源又能保證農(nóng)村居民基本醫(yī)療的需求，政府需要進(jìn)行合理的財(cái)政投入和科學(xué)的資源配置，以切實(shí)高效地加強(qiáng)村鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的建設(shè)。

（四）充分利用信息化手段

在基層醫(yī)療服務(wù)體系的軟硬件建設(shè)當(dāng)中，搭上互聯(lián)網(wǎng)+的快車(chē)，利用網(wǎng)絡(luò)信息化的便利，將越來(lái)越多的醫(yī)療和檢驗(yàn)技術(shù)與上級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)共享，使遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)基層醫(yī)療服務(wù)體系的指導(dǎo)成為可能。