楊 穎

（河南省鄭州市中醫(yī)院脾胃肝病科，河南 鄭州 450007）

腹水是肝硬化失代償期最主要的并發(fā)癥之一，WHO將肝硬化腹水列為難治性疾病之一［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新發(fā)肝硬化患者10年內(nèi)發(fā)生腹水的概率為50%～70%，5年內(nèi)死亡率接近50%［2］。由于多數(shù)肝硬化腹水患者確診時(shí)已有明顯的肝功能障礙，除存在肝功能系統(tǒng)性疾病外，還極易誘發(fā)肝腎綜合征﹑細(xì)菌性腹膜炎等并發(fā)癥［3］。本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合附子理苓湯治療肝硬化腹水脾腎陽虛型取得良好效果，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共82例，均為脾腎陽虛型肝硬化腹水患者，隨機(jī)分成對照組40例和實(shí)驗(yàn)組42例。對照組男23例，女17例；年齡44～68歲，平均（50.4±3.5）歲；病程1～8年，平均（4.3±0.68）年。實(shí)驗(yàn)組男22例，女20例；年齡43～68歲，平均（51.2±3.2）歲；病程1～7年，平均（4.1±0.53）年。兩組性別﹑年齡﹑病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水診治進(jìn)展-2012版肝硬化腹水診療指南介紹》關(guān)于肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)脾腎陽虛證參照2011年《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于30歲；③無肝癌﹑上消化道出血及結(jié)核性腹膜炎等并發(fā)癥；③知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次研究藥物過敏，近期服用中藥制劑，合并肝腎等系統(tǒng)疾病，系心源性或腎源性引起的腹水等。

2　治療方法

兩組均給予常規(guī)的西醫(yī)保肝﹑利尿等對癥支持治療，持續(xù)2周。采用臥床休息﹑限鹽飲食。血鈉126～135mmol/L，血肌酐正常，繼續(xù)利尿劑治療，觀察血電解質(zhì)，不需限水；血鈉121～125mmol/L，血肌酐正常，謹(jǐn)慎使用利尿劑治療；血鈉121～125mmol/L，血肌酐升高（＞150μmol/L或＞120μmol/L并且仍在升高），停止利尿劑，并給予擴(kuò)容治療；血Na+≤120mmol/L，停止利尿劑。大量或頑固性腹水連續(xù)大量腹穿放液（4～6L/d）加補(bǔ)充白蛋白（8g/1L腹水），必要時(shí)用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)使繼發(fā)性的RAA系統(tǒng)活性下降，增加鈉排泄。有感染者使用諾氟沙星400mg/d或者環(huán)丙沙星500mg/d。

實(shí)驗(yàn)組加用附子理苓湯加減治療。藥用附子6g，黨參18g，干姜12g，白術(shù)12g，黃芪12g，山藥12g，鹿角片6g，茯苓18g，澤瀉12g，肉桂9g，甘草6g。1000mL水煎至400mL，分兩次溫服，日1劑。

兩組均15天為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3　觀察指標(biāo)

治療后3d﹑7d分別抽血檢測血清白蛋白值，觀察腹水變化。觀察比較治療后2周胸圍﹑尿量變化。比較治療前和治療后血清白蛋白值變化。評價(jià)臨床治療效果。

采用SPSS16.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示﹑用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：腹脹﹑腹水癥狀消失或顯著改善，每日平均尿量增加500mL以上，下肢水腫消失。有效：腹脹有所減輕，腹水減少，每日平均尿量增加。無效：腹脹癥狀無改善，每日平均尿量未增加，腹水未消退，或一過性減少又迅速恢復(fù)原有狀態(tài)。

5　治療結(jié)果

兩組治療前后血清白蛋白指標(biāo)比較見表1。

表1　兩組治療前后3天﹑7天后血清白蛋白比較 （g/L，）

表1　兩組治療前后3天﹑7天后血清白蛋白比較 （g/L，）

組別　例　血清白蛋白值治療前　治療后3天　治療后7天實(shí)驗(yàn)組　4226.4+2.728.2+2.533.4+3.0對照組　4026.1+2.426.1+3.028.7+3.2 t 0.054　1.512　2.373 P＞0.05　＞0.05?。?.05

兩組臨床療效比較見表2。

表2　兩組療效比較 例（%）

兩組治療后2周腹圍﹑24h尿量比較。實(shí)驗(yàn)組腹圍（60.2±4.7）cm﹑24h尿量（2742.8±266.2）mL。對照組分別為（73.3±5.1）cm﹑（1952.2±302.6）mL。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6　討 論

肝硬化為常見肝臟疾病，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞的廣泛性壞死﹑肝臟結(jié)構(gòu)破壞［4］。肝硬化前期正常細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)代償反應(yīng)，能暫時(shí)維持肝臟功能，一旦病情繼續(xù)進(jìn)展，當(dāng)正常的肝臟組織不能完全代償，則會(huì)發(fā)生肝硬化腹水，即意味著肝硬化進(jìn)入失代償期，如不及時(shí)阻止，則預(yù)后普遍較差。西醫(yī)多采用利尿﹑護(hù)肝﹑補(bǔ)充蛋白等方法，病情容易反復(fù)［5］。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就記載有“臌脹，色蒼黃，腹筋起”的描述。關(guān)于其病因，多認(rèn)為與飲食不節(jié)﹑情志刺激﹑蟲毒感染等有關(guān)，病機(jī)則為肝﹑脾﹑腎功能失調(diào)及其虛衰，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，肝病日久致氣滯血瘀，經(jīng)脈失調(diào)，日久及腎，腎陽虧虛，無以溫煦脾土，遂呈脾腎陽虛之水停證。治以溫陽利水，輔以益氣活血﹑行氣利水［6］。附子理苓湯方中附子溫補(bǔ)脾腎，以助陽氣［7］。現(xiàn)代藥理研究表明，附子具有興奮迷走神經(jīng)中樞，強(qiáng)心﹑抗炎﹑消腫等作用；干姜溫陽散寒，以助運(yùn)化；黨參﹑白術(shù)可益氣健脾，扶正固本，升清降濁。黨參﹑黃芪合用則增強(qiáng)益氣健脾﹑除濕消腫﹑升清降濁的功效［8］。藥理研究證實(shí)，黃芪可增加細(xì)胞 內(nèi)R N A的含量，抑制核搪核酸酶活性，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水脾腎陽虛型更利于有效改善血漿白蛋白水平，改善腹圍及24h尿量，療效確切。