李曉光

（河南省鄭州市十六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 452470）

吞咽障礙是腦卒中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，吞咽困難常造成患者抵抗力低下﹑營養(yǎng)不良﹑脫水﹑吸入性肺炎等，甚至導(dǎo)致患者窒息。吞咽障礙主要因雙唇﹑下頜﹑軟腭﹑舌﹑咽喉食管功能等受損，無法將食物順利送達(dá)胃部［1-2］。本研究用口利咽湯結(jié)合針電刺激治療腦卒中后吞咽障礙療效較好，報道如下。

1　臨床資料

共106例，均為2015年12月至2017年3月我院收治的風(fēng)痰瘀阻型腦卒中后吞咽障礙患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組各53例。觀察組男28例，女25例；年齡48～85歲，平均（67.94±8.63）歲；吞咽障礙程度為輕度2例，中度26例，重度25例。對照組男27例，女26例；年齡46～87歲，平均（68.12±9.06）歲；吞咽障礙程度為輕度4例，中度28例，重度21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性卒中診治指南2010》［3］，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。中醫(yī)癥狀見頭暈?zāi)垦）p吞咽困難﹑口舌歪斜﹑半身不遂﹑舌強語謇﹑肢體麻木﹑舌質(zhì)暗淡﹑苔薄白膩﹑脈弦滑或者沉澀，辨證屬風(fēng)痰瘀阻型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI或者CT檢查確診；②為首次發(fā)病；③存在飲水嗆咳﹑進(jìn)食噎塞﹑吞咽困難，進(jìn)食時間延長等主要癥狀；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或者患有失語癥；②合并嚴(yán)重的心﹑肝﹑腎功能障礙；③非腦卒中引起的吞咽障礙；④合并食道腫瘤。

2　治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療與康復(fù)治療?；A(chǔ)治療包括改善腦循環(huán)﹑高壓氧﹑預(yù)防脫水﹑營養(yǎng)腦神經(jīng)等，康復(fù)治療包括基本訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。

實施針電刺激治療：①電刺激選用美國Chattanooga公司生產(chǎn)的型號為VitalStim吞咽治療儀，參數(shù)設(shè)為雙向方波，成人電極，連續(xù)性收縮，波幅0～25mA（±10%），波寬700ms，電荷1000Q。打開電源，提升兩個通道的振幅，以可耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)，刺激0.5h，并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動作，每天2次，10天為一療程，治療3個療程。②針刺治療：頭皮針取穴頂斜2線﹑頂斜1線，頂旁線﹑頂中線，毫針規(guī)格為0.3mm×40mm，順著皮刺，由后方向前方進(jìn)針1.5寸，以提插捻轉(zhuǎn)方式進(jìn)行，并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動作。體針取足三里穴﹑內(nèi)關(guān)穴﹑風(fēng)池穴﹑曲池穴﹑列缺穴等，毫針規(guī)格為0.3mm×40mm，針刺得氣后，以提插捻轉(zhuǎn)方式進(jìn)行，并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動作。舌三針取左右旁廉泉穴與廉泉穴，進(jìn)針均朝舌根方向，深度約35mm，以平補平瀉方式進(jìn)行，使患者有酸脹麻痛感。

觀察組加用開口利咽湯。石菖蒲15g，郁金15g，遠(yuǎn)志15g，赤芍15g，地龍15g，僵蠶10g，膽南星10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，川芎10g，關(guān)白附5g，紅花5g，全蝎3g。痰熱嚴(yán)重加竹瀝10g，膽南星10g；氣虛加黃芪20g，黨參15g；陰虛加生地黃10g，黃精10g；血虛加白芍藥15個，當(dāng)歸10g。重度吞咽困難者給予鼻飼，輕度﹑中度吞咽困難者可多次少量喂服。水煎，取200mL，分早晚2次服用，每天1劑，連續(xù)服用4周。

3　觀察指標(biāo)

治療療效與吞咽障礙程度。吞咽障礙程度根據(jù)吞咽障礙評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。1分為無法參與任何吞咽訓(xùn)練，無法經(jīng)口進(jìn)食；2分為可參與基礎(chǔ)的吞咽訓(xùn)練，但仍無法經(jīng)口進(jìn)食；3分為可參與攝食訓(xùn)練，但仍無法經(jīng)口進(jìn)食；4分為可經(jīng)口進(jìn)行少量食物，但仍需要少量的靜脈營養(yǎng)支持；5分為可經(jīng)口進(jìn)食食物種類為1～2種，但仍需要少量的靜脈營養(yǎng)支持；6分為可經(jīng)口進(jìn)食食物種類為3種，但仍需要少量的靜脈營養(yǎng)支持；7分為可經(jīng)口進(jìn)食食物種類為3種，無需進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持；8分為除難以吞咽的食物外，均可進(jìn)食；9分為經(jīng)指導(dǎo)可經(jīng)口進(jìn)食；10分為可進(jìn)行正常的吞咽進(jìn)食。重度為1～3分，中度為4～7分，輕度為8～10分。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)吞咽障礙評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。顯效：吞咽障礙評分大于等于9分。明顯好轉(zhuǎn)：吞咽障礙評分提升6～8分。有效：吞咽障礙評分提升3～5分。無效：吞咽障礙評分提升小于3分。

用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示﹑用χ2檢驗，計量資料以（）表示﹑用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5　治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1　兩組療效比較 例（%）

表2　兩組治療前后吞咽障礙程度比較 例（%）

6　討 論

吞咽障礙病情較為復(fù)雜，治療時間較長，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，給患者造成較大困擾［5］。研究指出［6］，吞咽反射訓(xùn)練可有效治療腦卒中后吞咽障礙，其優(yōu)點主要在于可盡早指導(dǎo)患者實施吞咽訓(xùn)練，保證吞咽進(jìn)食的安全性，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，減少營養(yǎng)不良及脫水情況，改善吞咽功能。醫(yī)學(xué)研究指出，對頭部相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行針刺治療，可有效刺激大腦皮質(zhì)腦干束，對延髓麻痹部位起到反射性刺激作用，并快速建立腦血管側(cè)肢循環(huán)，增加損傷部位的血流量，改善局部腦微循環(huán)，對神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)與保護(hù)腦組織細(xì)胞具有重要意義。并通過對舌咽肌群的刺激，使運動神經(jīng)元處于興奮狀態(tài)，使隨意性舌運動所產(chǎn)生的徑向時間加快，使其與吞咽相關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性不斷增加。針刺治療與高壓氧相結(jié)合，不僅可有效改善腦卒中吞咽功能，還可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。針刺與電刺激﹑康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，不僅可改善吞咽功能障礙，還可有效提高治療效果。VitalStim吞咽治療儀主要利用電流刺激對患者咽喉部肌肉起到一定強度的刺激，從而引發(fā)肌肉自主運動能力，起到恢復(fù)吞咽功能的作用［8］。

吞咽障礙屬“中風(fēng)”﹑“喉痹”范疇。多以痰濁阻竅﹑中氣不足為主。開口利咽湯方中以僵蠶﹑關(guān)白附﹑全蝎為君藥，具有息風(fēng)止痙﹑化痰散結(jié)的功效。赤芍﹑當(dāng)歸﹑桃仁﹑川芎﹑紅花為臣藥，赤芍散瘀止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血﹑補血止痛，桃仁活血祛痰，川芎活血祛瘀﹑祛風(fēng)行氣，紅花散瘀止痛。石菖蒲﹑郁金﹑遠(yuǎn)志﹑膽南星為佐藥，石菖蒲﹑遠(yuǎn)志開竅醒神﹑清心安神，郁金清心解郁﹑行氣疏肝，膽南星燥濕化痰，地龍定驚通絡(luò)。諸藥合用，有活血通絡(luò)﹑祛風(fēng)滌痰功效。藥理研究表明，開口利咽湯可有效改善血液循環(huán)，加快吞咽功能改善的速度［9-10］。

綜上所述，開口利咽湯結(jié)合針電刺激治療風(fēng)痰瘀阻型腦卒中后吞咽障礙可提高治療效果，減輕吞咽障礙程度。