成熙蕓， 魏　娟， 羅　晶， 程志軍 ， 尤新民， 呂　欣

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院麻醉科,上?！?00433； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院麻醉科，上?！?02150)

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于原發(fā)性肺癌的治療。然而術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的急性疼痛，并且疼痛與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)[1-2]。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛方式中，患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)是臨床上使用最早、應(yīng)用最廣并且被接受程度最高的方式，而舒芬太尼為其中最常使用的藥物，但是舒芬太尼存在較多不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心嘔吐及呼吸抑制等，如果輔助其他藥物加舒芬太尼鎮(zhèn)痛將增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并減少相關(guān)并發(fā)癥[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)痛的效果，而且能夠抑制交感神經(jīng)活性，降低應(yīng)激反應(yīng)，目前對(duì)于右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于VATS后PICA治療的療效和安全性的研究較少，因此本研究擬觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院2015年4月至2016年10月147例擇期全身麻醉VATS單肺通氣下雙孔行單側(cè)單葉及多葉肺葉切除術(shù)的患者，年齡50～70歲，術(shù)前具有自理能力且表述清楚,ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。無(wú)呼吸功能及凝血障礙，精神疾患，心、肝、腎功能異常等，經(jīng)各種檢查排除器質(zhì)性病變，包括阿爾茨海默病等,兩組隨機(jī)分配。剔除因術(shù)中大出血、VATS失敗改術(shù)式、術(shù)后患者不配合、因并發(fā)癥轉(zhuǎn)入ICU、死亡及非正常出院患者，納入統(tǒng)計(jì)的患者分為右美托咪定復(fù)合舒芬太尼組(SY組,n=41)和舒芬太尼組(S組,n=42)。

1.2　麻醉方法

擇期患者按照常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，到手術(shù)室后進(jìn)行心電圖、血壓、SPO2監(jiān)護(hù)，開放靜脈后行中心靜脈穿刺置管以及橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure, ABP),全身麻醉后雙腔管插管單肺通氣行胸腔鏡下單側(cè)肺葉切除術(shù)。所有患者麻醉誘導(dǎo)給藥均同(咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg、舒芬太尼0.7μg/kg、長(zhǎng)鏈丙泊酚2mg/kg、羅庫(kù)溴銨1mg/kg)，同時(shí)人工輔助呼吸面罩吸純氧，肌松后明視下插入雙腔支氣管導(dǎo)管并聽診雙肺呼吸音，利用纖支鏡定位并固定后接麻醉機(jī)機(jī)械控制通氣。按6～8mL/kg設(shè)定潮氣量，通氣12～14次/min，呼吸比1∶2，純氧FiO2=1.0，PETCO2保持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。以雷米芬太尼4～5μg/(kg·h)和2%～4%七氟烷維持麻醉，羅庫(kù)溴銨按時(shí)按需追加。SY組麻醉誘導(dǎo)完畢后，右美托咪定0.01μg/(kg·min)微泵注射，右美托咪定不給予負(fù)荷劑量直接持續(xù)泵維持至手術(shù)結(jié)束。待術(shù)畢有呼吸后，4個(gè)成串刺激(train of four stimulation)≥75%，靜脈注射新斯的明2mg+阿托品0.5mg，吸凈痰液拔出雙腔管送PACU(麻醉術(shù)后復(fù)蘇室)復(fù)蘇1h以上，送ICU。

1.3　鎮(zhèn)痛泵配方及使用方法

S組采用博創(chuàng)醫(yī)療BD-100電子鎮(zhèn)痛泵，100mL 0.9%氯化鈉中含舒芬太尼200μg。4mL負(fù)荷劑量靜脈推注后，2mL/h鎮(zhèn)痛泵維持，設(shè)定追加量0.5mL/次，48h后拆除鎮(zhèn)痛泵。SY組采用同樣鎮(zhèn)痛泵，100mL 0.9%鹽水加舒芬太尼150μg和右美托咪定200μg,鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定與S組相同。通過(guò)靜息時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分(visual analgesic score at rest, VASR)、咳嗽時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分(visual analgesic score in coughing, VASC)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)痛情況，分別記錄兩組鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量后4(T1)、8(T2)、12(T3)、24(T4)、48h(T5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分?jǐn)?shù)值，并記錄并各時(shí)點(diǎn)有效鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。舒芬太尼為人福醫(yī)藥公司同批次提供，右美托咪定為江蘇恒瑞公司同批次提供。

1.4　監(jiān)測(cè)指標(biāo)

應(yīng)用Philips MP30監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者術(shù)中ABP、PETCO2、HR、SpO2，記錄麻醉和手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)期間出血量、補(bǔ)液量，記錄T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)VASR、VASC及改良Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.5　相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(1) 鎮(zhèn)痛評(píng)分： 分別記錄5個(gè)時(shí)點(diǎn)的VASR和VASC[4]；(2) 自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)包括無(wú)效次數(shù)和總次數(shù)；(3) 觀察心率血壓改變，回顧惡心嘔吐發(fā)生情況及例數(shù)；(4) 改良Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分指標(biāo)如下： 完全清醒=0，閉眼欲睡=1，睡眠但呼之能醒或有指令反應(yīng)=2，嗜睡但強(qiáng)刺激能醒=3，完全叫不醒=4。自控鎮(zhèn)痛結(jié)束后，讓患者對(duì)鎮(zhèn)痛進(jìn)行評(píng)分(滿意=1，不滿意=0)；其他不良反應(yīng)： 心動(dòng)過(guò)速(心率≥120min/次),心動(dòng)過(guò)緩(心率≤50min/次);高血壓(MAP上升≥20%)，低血壓(MAP上升≤20%)；嗜睡(評(píng)分≥3分)；呼吸頻率(≤8min/次)為不良事件。若不良事件發(fā)生時(shí)，立即停止自控靜脈鎮(zhèn)痛，進(jìn)行適當(dāng)處理。

1.6　數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

2　結(jié)　　果

2.1　一般資料

SY組與S組患者性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2　兩組患者VASR和VASC比較

除T5外，SY組與S組患者其余時(shí)間點(diǎn)VASR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SY組與S組患者各時(shí)點(diǎn)VASC差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者基本情況比較Tab.1　General data between two groups

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VASR及VASC評(píng)分Tab.2　Comparison of VASR and VASC scores between two groups at different time after operation

與S組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05

2.3　兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

除T5外，SY組與S組患者在其余各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者Ramsay評(píng)分比較

與S組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05

2.4　兩組患者術(shù)后48h自控鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)

術(shù)后48h，SY組與S組患者T1、T2、T3、T5自控鎮(zhèn)痛平均有效按壓次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T4時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者術(shù)后48h自控鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)

與S組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05

2.5　不良反應(yīng)情況

術(shù)后48h，S組與SY患者心率改變、血壓異常改變、惡心嘔吐、呼吸抑制差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)例數(shù)對(duì)照表

與S組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05

2.6　兩組患者在術(shù)后康復(fù)情況

與S組比較，SY組患者在術(shù)后康復(fù)方面由于充分鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后煩躁減少，早期主動(dòng)咳嗽咯痰較好，術(shù)后發(fā)熱、肺部感染及肺不張等諸多并發(fā)癥減少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6　兩組患者在術(shù)后康復(fù)方面的統(tǒng)計(jì)情況

與S組相同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05

3　討　　論

隨著舒適化醫(yī)療理念的提出，減輕術(shù)后疼痛成為圍手術(shù)期關(guān)注的重中之重。術(shù)后胸痛一直是胸科手術(shù)患者主要的問(wèn)題之一，術(shù)后胸痛可加重術(shù)后應(yīng)激，增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。胸痛可限制患者胸廓運(yùn)動(dòng)，使患者呼吸過(guò)淺不利于術(shù)后排痰及肺功能恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，胸痛還引起患者焦慮不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。雖然VATS較開胸手術(shù)在傷口創(chuàng)傷方面有所減小，但仍然因強(qiáng)刺激胸膜，患者拒絕主動(dòng)咳嗽排痰，容易繼發(fā)肺部感染。隨著麻醉鎮(zhèn)痛作用的消退和喪失，強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)以及煩躁焦慮，導(dǎo)致交感-腎上腺素和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常興奮，兒茶酚胺過(guò)度分泌，血液中腎上腺素及去甲腎上腺素濃度顯著增高[6]，表現(xiàn)為心率增快、血壓升高。本研究通過(guò)鹽酸右美托咪定復(fù)合舒芬太尼充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜減少了VATS下肺葉切除術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)興奮、緊張、焦慮、恐懼及憤怒等情緒反應(yīng)。

本研究提示，右美托咪定的實(shí)驗(yàn)組在鎮(zhèn)靜方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。患者應(yīng)用右美托咪定后，疼痛、煩躁減少，能更早起下床，主動(dòng)咳嗽，可降低肺不張的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。這可能是由于右美托咪定抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸的興奮性而減弱腺苷酸環(huán)化酶(AC)的活性，減少感覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而得到很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

本研究提示，復(fù)合右美托咪定組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，所需按壓次數(shù)明顯減少，提示右美托咪定可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛效果很好，愿主動(dòng)積極咳嗽，可加強(qiáng)排痰，減少繼發(fā)肺部感染，且在二者協(xié)同下增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且較單純阿片類鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)明顯減少。右美托咪定與脊髓的后角突觸前膜和中間神經(jīng)元突觸后膜的ɑ2受體結(jié)合[7]，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜超級(jí)化[8]，與疼痛信號(hào)的緊密結(jié)合或終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；此外，疼痛信號(hào)下行通路受到抑制，導(dǎo)致突觸前膜興奮性降低，致痛物質(zhì)釋放減少，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[9]。然而阿片類鎮(zhèn)痛藥有封頂效應(yīng)，產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如強(qiáng)烈的惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等，多數(shù)病患難以忍受。單用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，在各個(gè)時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果VASR、VASC評(píng)分都不如復(fù)合右美托咪定。本實(shí)驗(yàn)SY組鎮(zhèn)痛泵中加入阿片類的劑量是S組的3/4，而達(dá)到的效果反而更好。

本研究顯示，S組術(shù)后心動(dòng)過(guò)速的患者在遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SY組?？赡茉谟趹?yīng)激狀態(tài)時(shí)的機(jī)體，交感活性增強(qiáng)腎上腺素及兒茶酚胺分泌增加。右美托咪定乃高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，可以抑制兒茶酚胺分泌和去甲腎上腺素釋放。神經(jīng)細(xì)胞膜因右美托咪定激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸后膜的α2受體而超極化，交感神經(jīng)活性下降，從而降低心率和血壓。右美托咪定可減少術(shù)后肺不張，肺部感染以及術(shù)后發(fā)熱，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[10]。

綜上所述，本研究提示，右美托咪定可以有效增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用、術(shù)后焦慮躁動(dòng)及惡心嘔吐發(fā)生率，改善了患者的主觀體驗(yàn)，可促進(jìn)患者早下床，主動(dòng)咳嗽排痰，減少肺部感染、術(shù)后住院時(shí)間。