胡超力， 李　成, 王　芬， 陳明慧， 傅舒昆， 張曉慶

(1. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上?！?00072； 2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院麻醉科，上?！?00065)

隨著老年人口的不斷增多，股骨頸骨折的病例逐年增加，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越多[1]。老年患者常伴有各類心腦血管疾病，圍手術(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)大大增加各類術(shù)后并發(fā)癥的風險，約1/4髖部骨折患者1年內(nèi)死亡[2]。早期手術(shù)和減少圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)是治療此類患者的關(guān)鍵[3]。選擇合理的麻醉方案并有效控制全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛是加強康復(fù)外科理念的重要環(huán)節(jié)，對促進患者早期功能性的鍛煉、減少并發(fā)癥、降低死亡率、改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。近年來，全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯成為此類手術(shù)較為理想的麻醉方法。本研究為前瞻性對照研究，分析全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯(lumbar plexus block, LPB)或髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block, FICB)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，以及探討兩種神經(jīng)阻滯方法實施的可行性與安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年1月至2017年5月在同濟大學附屬第十人民醫(yī)院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者150例，性別不限，年齡50～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI為18.5～28kg/m2，心、肺、肝、腎和凝血功能正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無羅哌卡因和阿片類藥物過敏史，無長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。按照隨機數(shù)字表法隨機分為3組： 全身麻醉復(fù)合腰骶叢神經(jīng)阻滯(LPB)組，全身麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯(FICB)組和單純?nèi)砺樽?G)組，每組50例。LPB組7例由于腰叢神經(jīng)阻滯和/或骶叢神經(jīng)阻滯未能成功實施而中途退出，最終LPB組43例，F(xiàn)ICB組和G組各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理號： SHSY-IEC-KY-4.0/16-44/01)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2　方法

患者入室后開放外周靜脈，局部麻醉后行有創(chuàng)動脈監(jiān)測，并監(jiān)測心電圖、SPO2和腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)(PHILIPS監(jiān)護儀)，靜脈泵注0.5μg/kg鹽酸右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜。LPB組和FICB組全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯(便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，北京海勁邁科醫(yī)療器械有限公司)，LPB組患者取側(cè)臥位,患側(cè)肢體向上，將低頻曲陣探頭與脊柱長軸平行置于腰椎椎旁，并可以顯示L2～L4橫突的圖像，采用平面外技術(shù)穿刺，進針至L3～L4橫突間后再進針1～2cm，在腰叢神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因15mL，然后將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線內(nèi)1/2部位，將探頭向內(nèi)下方移動，并顯示坐骨大孔(骶骨、髂骨)和骶叢神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)穿刺，在骶叢神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因15mL，確認阻滯效果；FICB組患者取仰臥位，將高頻線陣探頭放置在腹股溝水平，并可以顯示股動脈、股神經(jīng)、髂腰肌和髂筋膜的位置，將探頭稍向外側(cè)移動，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)穿刺，在髂筋膜間隙注射0.375%羅派卡因30mL，確認阻滯效果；G組患者不行神經(jīng)阻滯操作，直接行麻醉誘導(dǎo)。

麻醉誘導(dǎo)以咪達唑侖0.03mg/kg、異丙酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg及苯磺酸順式阿曲庫銨0.2mg/kg，氣管插管行機械通氣。麻醉維持以七氟醚1.5%～3%吸入，術(shù)中BIS維持在40～60，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)吸入濃度，術(shù)中按需追加舒芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨。術(shù)畢患者體位由側(cè)臥位翻回平臥位時停止吸入麻醉藥，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)觀察至完全清醒送回病房。

3組患者術(shù)后均采用持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方： 舒芬太尼2μg/kg、鹽酸右美托咪定注射液0.1mg，生理鹽水稀釋至100mL，參數(shù)設(shè)置為背景輸注速率2mL/h,單次劑量0.5mL，鎖定時間15min，鎮(zhèn)痛時間48h。若術(shù)后疼痛VAS評分≥4分單次給予帕瑞昔布鈉40mg靜注。

1.3　觀察指標

記錄超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作時間，操作時最大VAS評分，超聲成像質(zhì)量，穿刺成功率。記錄術(shù)中七氟烷和舒芬太尼的用量，術(shù)后帕瑞昔布使用時間與劑量。記錄術(shù)后1、8、12、24、48h患者靜息狀態(tài)下VAS評分。記錄術(shù)后住院期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、術(shù)后瞻望等不良反應(yīng)和患者的滿意度。

1.4　統(tǒng)計學處理

2　結(jié)　　果

2.1　一般情況和手術(shù)情況比較

3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。LPB組共有7例患者由于超聲成像不滿意、患者感不適拒絕繼續(xù)行神經(jīng)阻滯等原因，未能成功實施腰叢神經(jīng)阻滯和/或者骶叢神經(jīng)阻滯，因而中途退出，這7例患者在全身麻醉下順利完成手術(shù)，其余方案不變。最終LPB組納入43例，F(xiàn)ICB和G組各50例。

表1　一般情況比較

2.2　LPB組和FICB組神經(jīng)阻滯操作情況比較

LPB組神經(jīng)阻滯操作時間明顯長于FICB組(P<0.05)；LPB組操作時最大VAS評分明顯高于FICB組(P<0.05)；LPB組穿刺成功率明顯低于FICB組(P<0.05)，見表2。

表2　神經(jīng)阻滯操作情況比較

與LPB組比較，aP<0.05

2.3　術(shù)中麻醉藥與術(shù)后帕瑞昔布鈉使用情況比較

3組術(shù)中舒芬太尼用量和帕瑞昔布鈉追加人次依次增加(P<0.05)，術(shù)后首次使用帕瑞昔布鈉時間依次提前(P<0.05)，見表3。

表3　術(shù)中麻醉藥和術(shù)后帕瑞昔布鈉使用情況比較

與LPB組比較，aP<0.05；與FICB組比較，bP<0.05

2.4　術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較

LPB組和FICB組在術(shù)后1、8、12、24、48h的VAS評分均明顯低于G組(P<0.05)，LPB組在術(shù)后8、12、24h的VAS評分明顯低于FICB組(P<0.05)，見表4。

表4　術(shù)后各時間點VAS評分比較

與LPB組比較，aP<0.05；與FICB組比較，bP<0.05

2.5　術(shù)后不良反應(yīng)和滿意度評價

LPB組和FICB組術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后譫妄發(fā)生率均明顯低于G組(P<0.05)；LPB組和FICB組滿意度評分均明顯高于G組(P<0.05)；LPB組和FICB組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、譫妄等不良反應(yīng)和滿意度評分無統(tǒng)計學差異，見表5。

表5　術(shù)后不良反應(yīng)和滿意度評分比較

與LPB組比較，aP<0.05；與FICB組比較，bP<0.05

3　討　　論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方案包括椎管內(nèi)麻醉，單純?nèi)砺樽砗腿砺樽韽?fù)合神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉有較為完善的麻醉效果，且硬膜外置管可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但存在操作體位擺放困難、感染、低血壓、尿潴留及圍手術(shù)期抗凝藥物使用導(dǎo)致硬膜外血腫等隱患，在部分醫(yī)院已較少使用。而單純?nèi)砺樽黼m然可以滿足手術(shù)需要，但是術(shù)后鎮(zhèn)痛可能需要使用較大劑量的阿片類藥物和/或非甾體類抗炎藥，增加了呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿儲留等不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后早期活動。全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯逐漸成為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較理想的麻醉方案之一[5]。本研究探討比較3種麻醉方案應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床效果，進一步比較腰骶叢神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯對于此類患者的鎮(zhèn)痛效果，以及兩種神經(jīng)阻滯方法的安全性和成功率。

根據(jù)以往的研究[6-7]，髂筋膜間隙阻滯和腰骶叢神經(jīng)阻滯均能為此類手術(shù)提供一個較滿意的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究中，LPB組和FICB組術(shù)中舒芬太尼及術(shù)后帕瑞昔布鈉使用量均顯著低于G組，術(shù)后1、8、12、24、48h的VAS評分顯著低于G組，術(shù)后惡心嘔吐、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于G組，患者滿意度評分顯著優(yōu)于G組。與以往研究結(jié)果相同，全身麻醉復(fù)合髂筋膜間隙阻滯或腰骶叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)中麻醉藥的用量，減少術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)，加速患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示術(shù)中舒芬太尼用量LPB組(23.0±6.4)μg較FICB組(32.4±5.7)μg顯著減少；此外LPB組較FICB組術(shù)后48h內(nèi)追加帕瑞昔布鈉人次顯著減少，追加的時間較晚；LPB組術(shù)后8、12、24h VAS評分較FICB組顯著降低。腰骶叢神經(jīng)阻滯較髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳且鎮(zhèn)痛時間更長。髖關(guān)節(jié)切口皮膚主要由股外側(cè)皮神經(jīng)，臀外側(cè)皮神經(jīng)，臀上皮神經(jīng)和臀中皮神經(jīng)支配；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)涉及到的肌肉筋膜主要由臀上神經(jīng)，臀下神經(jīng)和骶叢分支支配；而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配主要是股神經(jīng)，閉孔神經(jīng)，坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支和臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支[8-9]。因此，對于全髖置換術(shù)髂筋膜間隙阻滯只能阻滯部分主要神經(jīng)達到一個鎮(zhèn)痛效果，而腰骶叢神經(jīng)阻滯所阻滯的神經(jīng)更加完善，鎮(zhèn)痛效果較好。

對于LPB組和FICB組神經(jīng)阻滯操作，本研究顯示腰骶叢阻滯(86%)較髂筋膜間隙阻滯(100%)成功率較低，穿刺所需的時間較長，腰叢和骶叢穿刺所需的次數(shù)也明顯高于髂筋膜間隙阻滯，穿刺針誤入血管的情況較多，患者穿刺時的舒適度明顯降低。此外，實施腰骶叢神經(jīng)阻滯超聲成像也更加困難，特別是超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯，在相當比例的患者中橫突這一關(guān)鍵骨性標志在超聲下成像并不清晰，L3～L4橫突、腰大肌及鄰近筋膜超聲下成像不滿意增加了穿刺的風險，降低了阻滯的成功率。由于本研究剔除了年齡≥80歲和/或ASA≥Ⅲ級的患者，以及BMI≥28kg/m2的患者，在此類患者中由于超聲成像不滿意而導(dǎo)致穿刺失敗或者放棄穿刺的比率可能更高。超聲顯像不滿意的原因考慮可能是穿刺目標位置較深、老年患者腰椎退行性變造成超聲下解剖結(jié)構(gòu)不能清晰顯示。

雖然超聲引導(dǎo)下單次腰骶叢神經(jīng)阻滯較髂筋膜間隙阻滯有著較好且較長的鎮(zhèn)痛效果，對患者術(shù)后的恢復(fù)是有益的。但是腰骶叢神經(jīng)阻滯也存在一定的問題，穿刺時骨折患者由于需要改變體位造成的疼痛感較強，部分患者超聲標志位置成像不理想，穿刺位置較深，體位改變和穿刺帶來的風險較大，對麻醉醫(yī)生的超聲技術(shù)和穿刺技術(shù)要求較高，存在一定的失敗率。如何提高超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯的成功率，提高穿刺時的舒適度，以及降低穿刺風險可能是以后研究的一個方向。而髂筋膜間隙阻滯簡單方便，成功率高，更容易掌握，神經(jīng)血管損傷風險低，患者無需改變體位，接受度更高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，腰骶叢神經(jīng)阻滯較髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳且鎮(zhèn)痛時間更長，但腰骶叢神經(jīng)阻滯操作難度較大，失敗率較高。而髂筋膜間隙阻滯操作更安全、迅速、成功率高，臨床適用性廣。