尹建章， 秦家駿， 陳先震

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院崇明分院神經(jīng)外科，上?！?02157； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上?！?00072)

顱腦外傷是現(xiàn)代社會(huì)中比較常見(jiàn)的損傷。顱腦外傷患者來(lái)院后的急診頭顱CT常規(guī)平掃是醫(yī)師診斷病情的主要手段[1-3]。由于顱腦外傷患者病情重、變化快的特點(diǎn)[4]，臨床要求CT應(yīng)以快速掃描模式，也就是軸掃模式來(lái)進(jìn)行檢查。由于這種方法是通過(guò)減少窗位的采集次數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)快速掃描的，因而可能無(wú)法明確區(qū)分細(xì)微骨折與圖像噪聲、骨縫，而目前16層螺旋CT的普及率較高[5]。故本研究以術(shù)中探查作為診斷顱骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)16層CT在顱骨骨折的診斷結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以明確16層CT對(duì)顱腦外傷合并顱骨骨折患者的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月至2016年12月間16歲以上因顱腦外傷行手術(shù)治療的患者。患者須由術(shù)前頭顱CT發(fā)現(xiàn)可疑的骨折線。研究對(duì)象的年齡不限，性別不限，種族和地區(qū)分布不限，并發(fā)癥及合并癥不限，患者預(yù)后不限。納入研究的患者手術(shù)部位均為外傷時(shí)的受力部位，術(shù)中均進(jìn)行了顱骨切開(kāi)。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并與納入研究的患者簽署知情同意書(shū)。

1.2　試驗(yàn)方法

本研究采用回顧性病例-病例研究的方法，患者均在術(shù)前行頭顱CT平掃檢查。掃描時(shí)受試者仰臥于檢查臺(tái)，CT使用的掃描儀是16層CT掃描儀(GE公司，Lightspeed VCT XT型)。該掃描儀最小分辨率為0.65mm，檢查時(shí)沿OM線向上進(jìn)行掃描，掃描模式為軸掃，掃描參數(shù)為120eV，125mAs，螺旋掃描采集圖像，層厚5mm，床高160cm。將掃描完成的結(jié)果上傳至工作站，由1名高年資醫(yī)師進(jìn)行診斷，并對(duì)顱骨骨折的骨折線最大寬度進(jìn)行測(cè)量，將測(cè)量結(jié)果進(jìn)行記錄。患者的急診手術(shù)由另外1名高年資醫(yī)師主刀，術(shù)區(qū)顱骨暴露后應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)顱骨骨折是否存在，并在手術(shù)期間進(jìn)行記錄。試驗(yàn)中，CT檢查者、術(shù)者、CT讀片人和試驗(yàn)研究者分別由不同的人擔(dān)任，并保證各負(fù)責(zé)人在研究結(jié)束前的獨(dú)立性。

1.3　診斷金標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中探查患者受力部位顱骨的骨折情況，骨折線形態(tài)比較規(guī)則，多呈線形，周?chē)浗M織腫脹，常常有大量活動(dòng)性滲血，部分患者還會(huì)出現(xiàn)骨片分離、移位，正常的骨縫結(jié)構(gòu)形態(tài)不規(guī)則，由于有纖維組織附著，往往不會(huì)出現(xiàn)大量滲血。如在顱骨暴露時(shí)無(wú)法明確分辨，可在顱骨骨瓣切除后仔細(xì)觀察其是否有斷端分離。診斷結(jié)論應(yīng)在術(shù)中及時(shí)記錄。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用軟件Stata 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。分別繪制不同性別、年齡及總受試者工作曲線(receiver operating curve, ROC)，確定閾值，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)及95%CI，并按年齡和性別的不同對(duì)AUC進(jìn)行比較，評(píng)估顱骨骨折的CT診斷結(jié)果在不同特征人群中可靠度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1　一般資料分析

納入研究患者共80名，男性27名，女性53名。16～25歲有21名，25～45歲有38名，45～65歲有15名，65歲以上6名。顱骨骨折與非顱骨骨折人群分布與性別(χ2=0.00，P=0.99)、年齡(χ2=6.35，P=0.10)無(wú)關(guān)，見(jiàn)表1。雖然本實(shí)驗(yàn)的確診結(jié)果與人群性別、年齡無(wú)關(guān)，但各亞組CT所測(cè)得的骨折線寬度的分布并不均衡，年齡偏大者及女性患者的可疑骨折線較寬，見(jiàn)圖1。

表1　患者一般情況

圖1　研究對(duì)象一般資料箱圖Fig.1　Boxplot with fracture line width between different ages and sexes

2.2　受試者工作曲線

16層頭顱CT診斷可疑顱骨骨折的AUC為0.89，具有較高的診斷價(jià)值(P=0.038，95%CI： 0.816～0.964)。當(dāng)顱骨骨折線寬度為1.29mm時(shí)，Youden指數(shù)(特異度+靈敏度)最大，為1.68，此時(shí)的特異度為0.717，靈敏度為0.963，見(jiàn)圖2。

按性別分組，男性組AUC為0.85，女性組AUC為0.89，兩組AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.20，P=0.65)，故兩組間CT的診斷價(jià)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。

按年齡分組，16～25歲組AUC為0.83，26～45歲組AUC為0.86，46歲以上組AUC為1，提示CT診斷顱骨骨折的能力隨著患者年齡的不同而改變，患者年齡越大，CT診斷骨折的價(jià)值越大(χ2=17.7，P=0.03)，見(jiàn)圖4。

圖2　總受試者工作曲線Fig.2　General receiver operating characteristic curve

圖3　按性別分組的受試者工作曲線Fig.3　Receiver operating characteristic curves grouped by sex

圖4　按年齡分組的受試者工作曲線Fig.4　Receiver operating characteristic curves grouped by age

3　討　　論

顱腦外傷合并顱骨骨折是常見(jiàn)的一種外傷類(lèi)型，由于顱骨骨折可直接引起橋靜脈、腦膜動(dòng)靜脈的撕裂，造成持續(xù)的活動(dòng)性出血，因此，充分了解顱骨骨折情況非常重要[6]。

由于顱腦外傷患者病情惡化較快，患者的一般生命體征不穩(wěn)定，因而急診頭顱CT掃描常采用較為快速的軸掃模式。雖然16層螺旋CT的最小分辨率為0.65mm，但在軸掃模式下CT每掃描4層，窗位移動(dòng)1次，故其對(duì)微小顱骨骨折的診斷往往會(huì)出現(xiàn)誤診的情況[7-8]。

以往的文獻(xiàn)[9-14]都是將常規(guī)CT平掃與CT薄層掃描的結(jié)果在同一受試對(duì)象上進(jìn)行比較，并非是將術(shù)中對(duì)受力部位顱骨的探查來(lái)作為金標(biāo)準(zhǔn)，這樣的對(duì)比對(duì)于急診顱腦外傷患者而言是沒(méi)有實(shí)用價(jià)值的。本研究以術(shù)中探查作為金標(biāo)準(zhǔn)，將常規(guī)CT平掃對(duì)顱腦外傷合并顱骨骨折的診斷特性進(jìn)行評(píng)價(jià)。這樣的研究結(jié)果更易于向臨床推廣。

以往的文獻(xiàn)[15-16]表明，16層CT平掃對(duì)顱骨骨折診斷的準(zhǔn)確性受機(jī)器參數(shù)、程序操作、人群特征等方面的影響。為此，本研究采用了同一掃描儀、同一操作員、同一程序完成整個(gè)試驗(yàn)，同時(shí)采取了盲法和試驗(yàn)結(jié)果同步對(duì)比的方式，保證試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。由于診斷試驗(yàn)中強(qiáng)調(diào)儀器對(duì)人群的普適性，本研究對(duì)人群特征并沒(méi)有做嚴(yán)格的限定，對(duì)人群特征進(jìn)行分析的結(jié)果也表明了選取對(duì)象的均衡性較好，這種設(shè)計(jì)確保了該試驗(yàn)選擇偏畸和混雜偏畸的控制。CT結(jié)果的診斷由1名高級(jí)診斷醫(yī)師進(jìn)行，并通過(guò)工作站系統(tǒng)測(cè)量骨折線最寬度的數(shù)值。檢測(cè)者由同1人進(jìn)行，可以減少測(cè)量結(jié)果的誤差。

為保證患者手術(shù)質(zhì)量及術(shù)中探查的準(zhǔn)確性，納入研究的患者均由1名高年資主治醫(yī)師主刀手術(shù)，術(shù)中暴露顱骨后，仔細(xì)查看CT所示的可疑部位是否存在骨折，并明確記錄探查結(jié)果，術(shù)中結(jié)果可作為骨折診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究表明，16層頭顱CT在診斷可疑顱骨骨折上，具有較高的診斷價(jià)值。從特異度和靈敏度來(lái)看，本實(shí)驗(yàn)的假陰性率較低，假陽(yáng)性率較高，在臨床上適合進(jìn)行顱骨骨折的篩查，不適合直接對(duì)寬度<1.09mm顱骨骨折的可疑患者進(jìn)行診斷。對(duì)于急診顱腦外傷患者而言，頭顱CT的診斷對(duì)臨床表現(xiàn)較輕的患者更有意義，而臨床表現(xiàn)較重的患者來(lái)說(shuō)，需要手術(shù)探查方能明確。所以目前頭顱CT軸掃還不能替代手術(shù)進(jìn)行顱骨骨折的明確診斷。由于以往文獻(xiàn)中尚無(wú)16層CT常規(guī)軸掃診斷顱骨骨折的相關(guān)報(bào)導(dǎo)，故無(wú)法對(duì)結(jié)果進(jìn)行充分比較。

CT對(duì)年齡偏大者的診斷能力較高，年齡偏大組骨折線較寬。分析其原因，可能與年齡大者骨質(zhì)結(jié)構(gòu)較疏松有關(guān)，骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致顱骨骨板變薄，骨縫增寬，同時(shí)可疑骨折線也較寬，這大大降低了CT影像鑒別骨折線的難度。46歲以上組AUC為1，這一結(jié)果雖與樣本量過(guò)小有關(guān)，但也從側(cè)面反映了頭顱CT對(duì)年齡偏大者的診斷價(jià)值。從性別亞組分析來(lái)看，頭顱CT的診斷能力與性別并無(wú)相關(guān)性，根據(jù)以往文獻(xiàn)[17-18]報(bào)導(dǎo)，CT對(duì)各種疾病的診斷能力常常與患者年齡有關(guān)，本研究的結(jié)果符合CT這一診斷特性。

綜上所述，16層頭顱CT診斷顱骨骨折的靈敏度較高、特異度較低，具有相對(duì)較高的漏診率和較低的誤診率，考慮到其對(duì)高齡患者診斷的準(zhǔn)確度高于低齡患者，因此，該項(xiàng)檢查在顱骨骨折患者，尤其是高齡患者的篩查上具有極高的價(jià)值，臨床上可用于16歲以上隱匿性顱骨骨折患者的篩查，但對(duì)于年齡較低的患者，仍推薦手術(shù)探查，以防出現(xiàn)漏診。