申　穎， 吳　萍， 陳　瑩， 羅　斌

(1. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海　200065; 2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科，上?！?00065)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是目前發(fā)病率較高的一種消化道腫瘤。2012年已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率排名第3、死亡率排名第4的惡性腫瘤[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，氧化應激反應與CRC的發(fā)生關系密切。一般情況，機體通過代謝形成的氧自由基能被人體抗氧化防御機制清除。但是，當氧自由基產(chǎn)生過多，機體抗氧化防御機制無法完全把它清除，自由基過多的堆積而產(chǎn)生氧化應激反應，致使出現(xiàn)CRC等惡性疾病。超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)屬于金屬抗氧化酶，它存在于所有有氧代謝的細胞內(nèi)，其主要功能可以清除超氧陰離子，調(diào)節(jié)機體內(nèi)氧化與抗氧化平衡保護細胞免受損傷[3]。CRC患者因腸道受損，消化吸收功能減弱，且腫瘤原本就是消耗性疾病，所以CRC患者營養(yǎng)缺乏的發(fā)生率高。人體的抗氧化體系除了SOD等抗氧化酶外還有非酶類抗氧化劑，通常包括維生素、氨基酸以及金屬蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，在起到抗氧化作用的時候一般會產(chǎn)生協(xié)同作用[4]。因此，本研究擬對CRC患者血清SOD水平及營養(yǎng)狀態(tài)之間的關系進行分析研究，以便及時提供合理有效的營養(yǎng)支持干預。

1　資料與方法

1.1　一般資料

采用回顧性調(diào)查方法，選擇2013年5月至2017年7月同濟大學附屬同濟醫(yī)院治療的結(jié)直腸癌患者共136例，胃腸息肉患者63例。納入標準： 年齡≥18歲，均經(jīng)過影像及病理學檢查明確診斷。通過查看病史分別記錄患者姓名、住院號、性別、年齡、婚姻狀況、診斷、分期、是否存在遠處轉(zhuǎn)移。

1.2　生化指標調(diào)查

受試者停止進食10h后，在第2天早晨空腹采靜脈血6mL加入不含抗凝劑試管中，離心得血清標本。SOD檢測采用黃嘌呤羥胺法(Olympus5400全自動生化分析儀)測定；總蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)檢測應用Backman公司DXC800自動生化分析儀測定；血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、淋巴細胞數(shù)(lymphocyte, LY)檢測采用比色法(SYSMES 2100血細胞分析儀)測定。

1.3　統(tǒng)計分析

2　結(jié)　　果

2.1　一般臨床特征

納入癌癥與息肉患者中，男性118例(59.30%)，女性81例(40.7%)，男女比例1.46∶1。年齡28～93歲，平均年齡(63.39±10.99)歲。醫(yī)?；颊?56例(78%)，自費患者43例(22%)。已婚患者193例(97.9%)，單身、離婚或喪偶患者6例(2.1%)。

136例結(jié)直腸癌患者中，男性86例(63.2%)，女性50例(36.8%)。年齡31～93歲，平均年齡63.58歲。按腫瘤部位，結(jié)腸癌74例(54.41%)，直腸癌58例(42.65%)，直乙交界處癌4例(2.94%)；按腫瘤TNM分期，Ⅰ期3例(2.20%)，Ⅱ期28例(20.59%)，Ⅲ期50例(36.76%)，Ⅳ期55例(40.45%)；按腫瘤組織學分化，高分化10例(7.35%)，高-中分化6例(4.41%)，中分化94例(69.12%)，中-低分化17例(12.50%)，低分化9例(6.62%)。

結(jié)直腸癌患者與胃腸息肉患者的醫(yī)療費用支付方式和婚姻狀況進行比較，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結(jié)直腸癌患者與胃腸息肉患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2　胃腸息肉與結(jié)直腸癌患者血清SOD水平及營養(yǎng)狀況比較

胃腸息肉患者血清SOD、ALB、HGB及LY水平均高于結(jié)直腸癌患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；胃腸息肉患者TP和PA水平與結(jié)直腸癌患者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3　發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移與未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者血清SOD水平及營養(yǎng)狀況比較

發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移腸癌患者血清SOD、TP、ALB、PA、HGB水平均低于未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而LY差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1　胃腸息肉與結(jié)直腸癌患者基本情況比較

表2　胃腸息肉患者與結(jié)直腸癌患者血清SOD水平及營養(yǎng)狀況比較

表3　發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移與未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者血清SOD水平與營養(yǎng)狀況比較

2.4　結(jié)直腸癌患者血清SOD水平與營養(yǎng)狀況的相關性分析

結(jié)直腸癌患者血清SOD水平與TP(r=0.535)、ALB(r=0.777)、PA(r=0.352)、HGB(r=0.549)和LY(r=0.465)均呈正相關(P<0.001)，見表4。

表4　結(jié)直腸癌患者血清SOD水平與營養(yǎng)狀況相關性

3　討　　論

結(jié)直腸癌是消化道腫瘤中發(fā)病率及死亡率均較高的一種惡性腫瘤，而且由于腸道的特殊生理功能，使結(jié)直腸癌的患者營養(yǎng)不良率很高，導致患者免疫力進一步下降，增加并發(fā)癥甚至死亡的風險。本研究團隊[5]前期針對初次使用手術(shù)治療的108例消化道惡性腫瘤患者在術(shù)前對營養(yǎng)狀況進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高而且生活質(zhì)量差，癌癥分期越高，營養(yǎng)狀態(tài)越差。郎華風等[6]對216例結(jié)直腸癌患者進行NRS營養(yǎng)評估，其中≥3分的患者82例，<3分的患者124例，研究發(fā)現(xiàn)NRS評分≥3分的患者，術(shù)后感染率比NRS評分<3分的患者高，且血清ALB、PA、HGB等指標均顯著低于NRS評分<3分的患者。國外學者[7]對78名結(jié)直腸癌患者進行MNA營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示結(jié)直腸癌患者平均MNA評分為(20.4±8.4)分，有超過50%的結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險，結(jié)直腸癌患者血清ALB水明顯低于健康受試者。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)狀況明顯較胃腸息肉患者差，特別是ALB、HGB和LY這3個指標，而出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者，其營養(yǎng)狀況不如未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者，與上述文獻結(jié)果大致相同。

改善腫瘤患者生活質(zhì)量是其治療的主要目標之一[8]。其中，貧血是腫瘤患者中最普遍的一種并發(fā)癥，會對腫瘤患者的生活水平造成很大的影響。貧血與腫瘤患者的臨床表現(xiàn)、認知功能及存活率下降有關[9-10]。結(jié)直腸癌患者伴隨貧血的情況十分多見，主要原因是病灶出血、營養(yǎng)吸收障礙以及治療藥物引起骨髓抑制等等。國內(nèi)學者[11]通過采集594例老年直腸癌患者進行腸癌貧血原因的分析，發(fā)現(xiàn)病理分期越高，發(fā)生貧血的概率越高。葛永康等[12]發(fā)現(xiàn)，Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的貧血發(fā)生率顯著比Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期高。國外研究[13]對不同部位的888例腫瘤患者進行調(diào)查，結(jié)果同樣顯示Ⅲ～Ⅳ期患者貧血比例高于Ⅰ～Ⅱ期患者，且HGB濃度明顯低于Ⅰ～Ⅱ期患者。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者的HGB水平較胃腸息肉患者低，且出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者比未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者HGB水平更低，與上述文獻結(jié)果大致相同。

營養(yǎng)狀況不佳和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展會對患者的免疫能力造成直接影響，導致免疫力降低。淋巴細胞屬于一種多功能的血細胞，它與腫瘤細胞之間有著緊密的聯(lián)系，屬于機體中關鍵的抗腫瘤免疫活性細胞。國內(nèi)諸多研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌組患者淋巴細胞計數(shù)低于正常對照組，未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移和出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者的總淋巴細胞計數(shù)均較健康人群顯著降低。Iseki等[16]回顧了362例患有結(jié)直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)高淋巴細胞計數(shù)組的5年無復發(fā)生存率及5年總體生存率均高于低淋巴細胞計數(shù)組。在本研究中，雖然結(jié)直腸癌患者的LY低于對照組，但發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者總淋巴細胞計數(shù)與未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移患者比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義?？赡芘c樣本數(shù)有限有關，今后將加大樣本數(shù)進一步研究。

惡性腫瘤細胞在生長過程中持續(xù)經(jīng)歷著缺血、缺氧及缺乏營養(yǎng)物質(zhì)等不良因素，這些會刺激機體產(chǎn)生大量的氧自由基[17]。正常情況下，機體的抗氧化機制能夠基本清除這些自由基，而對于腫瘤患者而言，其機體的氧自由基過多，超過抗氧化屏障的清理能力范圍，導致癌癥發(fā)生和發(fā)展。惡性腫瘤患者體內(nèi)的抗氧化物質(zhì)一般會因為抗氧化防御機制的損傷而減少，產(chǎn)生氧化應激反應，而且惡性腫瘤晚期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，機體內(nèi)的抗氧化物酶SOD顯著降低[18-20]，結(jié)直腸癌患者也是如此[21-22]。譚亞納等[21]發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ期消化道腫瘤患者的血清SOD顯著下降，Ⅳ期患者大都發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其血清SOD值更低。國外一項研究[23]發(fā)現(xiàn)，患有結(jié)直癌的患者血清SOD水平明顯低于健康對照組，而且Ⅳ期惡性患者的血清SOD水平比Ⅱ期患者高，導致該結(jié)果的原因可能是由于處于結(jié)直腸癌Ⅳ期的患者氧化強度最高，氧化還原增加了疾病的進展。在本研究中，胃腸息肉患者的血清SOD明顯高于結(jié)直腸癌患者；在腸癌患者中，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者血清SOD顯著低于未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者，本研究結(jié)果與上述文獻結(jié)果相符。

目前研究血清SOD水平和營養(yǎng)狀況之間的關系的文獻非常有限，但早期有關補充蛋白質(zhì)對保護腸黏膜作用的研究表明，在半饑大鼠的飼料中添加蛋白質(zhì)能夠提升機體的免疫能力及SOD的活性，同時維護腸道黏膜功能的正常使用。另外一項研究[24]發(fā)現(xiàn)，盡早給予術(shù)后的老年胃癌患者全面的營養(yǎng)補充有助于更快地恢復血清SOD的水平，并能較快發(fā)揮清除自由基作用，提高患者的免疫能力。本研究分析了136例結(jié)直腸癌患者和63例胃腸息肉患者的血清SOD和TP、ALB、PA、HGB及LY的關系，發(fā)現(xiàn)血清SOD和患者的營養(yǎng)狀況成正相關，本研究提示PA與SOD的相關性高于ALB，由于ALB主要反映患者既往的營養(yǎng)狀況，而PA主要反映患者近期的營養(yǎng)狀況，可能受患者近期飲食因素影響較大。而且本研究結(jié)果提示，腸癌患者的營養(yǎng)狀況可能會影響機體的抗氧化防御功能。但是本次研究為回顧性研究，缺乏詳細的營養(yǎng)評估，以及營養(yǎng)干預，因此，結(jié)直腸癌患者能否通過及時進行營養(yǎng)干預，從而提高機體的抗氧化防御功能以及改善結(jié)直腸癌的預后，有待進一步深入研究證實。