曹志娟， 秦夢(mèng)路， 陳信良， 童曉文， 王嫻靜

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海　200065； 2. 上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院婦科，上?！?00030)

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysf-unction, PFD)是多種病因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常，主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)、壓力性尿失禁(stress incontinence, SUI)、糞失禁(fecalincontinence, FI)及產(chǎn)后性功能障礙等[1]。PFD是婦科常見病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，隨著人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。它雖然不是威脅生命的疾病，但其癥狀嚴(yán)重影響了患者正常的社交活動(dòng)，由此可引發(fā)一系列社會(huì)和衛(wèi)生問題[2]。

近10年來，婦女盆底功能障礙引起的疾病引起發(fā)達(dá)國家特別是歐美國家在婦產(chǎn)科領(lǐng)域開展了大量的臨床治療研究，并基于整體理論形成婦科泌尿?qū)W和女性盆底重建外科新學(xué)科，形成了多種新的手術(shù)治療方式，其中以Prolift手術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛，但其昂貴的手術(shù)成本，影響了在中國的推廣。我院童曉文教授提出的改良全盆底網(wǎng)片懸吊手術(shù)是在經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)后路陰道壁懸吊術(shù)等手術(shù)基礎(chǔ)上加以改進(jìn)和創(chuàng)新的一種全新的盆底重建術(shù)式。

盆底肌力的恢復(fù)對(duì)患者手術(shù)后脫垂癥狀復(fù)發(fā)、生活質(zhì)量的改善關(guān)系密切[3-4]，目前對(duì)于盆底手術(shù)對(duì)于術(shù)后盆底肌力恢復(fù)的影響的研究較少。本研究比較改良全盆底懸吊術(shù)及Prolift兩種手術(shù)方法對(duì)POP患者盆底肌力恢復(fù)的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2008年3月至2010年4月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科因POP要求手術(shù)入院患者105例作回顧性分析。研究組68例，接受改良全盆底網(wǎng)片懸吊手術(shù)；對(duì)照組37例，接受Prolift手術(shù)。研究組共68例POP患者，平均年齡為(69.31±9.46)歲，對(duì)照組37例，平均年齡為(67.95±8.75)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.765，P=0.444)；研究組BMI為(23.52±2.72) kg/m2，對(duì)照組BMI為(24.29±2.33) kg/m2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.451，P=0.150)；研究組患者中懷孕≤2次的12例，3～4次的28例，≥5次的28例；對(duì)照組患者中懷孕≤2次的8例，3～4次的18例，≥5次的11例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.349，P=0.509)；研究組患者生育最大胎兒體質(zhì)量為(3453.58±367.62) g，對(duì)照組患者生育最大胎兒體質(zhì)量為(3477.03±337.34) g，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.320，P=0.749)。

陰道穹窿膨出按4度分度標(biāo)準(zhǔn),本組患者均為陰道穹窿膨出4度,子宮脫垂采用國際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POPQ)分度法研究組68例患者分別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度POP患者，其中Ⅱ度18例，Ⅲ度25例，Ⅳ度25例；對(duì)照組37例患者中Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，Ⅳ度15例。2組研究對(duì)象POP程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.218，P=0.828)。另選擇同期因其他婦科疾病入院的患者30例，無合并POP或SUI，作為正常對(duì)照組，平均年齡為(67.37±5.56)歲。所有患者術(shù)前均行血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化檢測(cè)及胸部X線攝片、心電圖檢查，通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及B超排除子宮及雙附件病變。

1.2　方法

本研究選用芬蘭MEGA公司產(chǎn)的Femiscan電刺激生物反饋治療儀。工作原理： 表面電極肌電圖測(cè)量?jī)x的工作原理是測(cè)量肌肉的肌電活動(dòng)，置入陰道內(nèi)的探頭所受的盆底肌群(以肛提肌為主)壓力越大，通過探頭轉(zhuǎn)化輸送至主機(jī)的電信號(hào)就越強(qiáng)。因此，可以根據(jù)電信號(hào)的強(qiáng)弱來判斷盆底肌肉的收縮力量[5]。

受試者排空膀胱后,取截石位。打開Femiscan工作界面，選擇“盆底肌力檢測(cè)”，進(jìn)入畫面，將探頭置入受試者陰道內(nèi)。根據(jù)試驗(yàn)需要，囑受試者在特定時(shí)間內(nèi)間隔地最大用力收縮或放松肛門，共做5組，組間休息2min，記錄壓力曲線最高值、最低值以及平均數(shù)，記錄Ⅰ類肌纖維的持續(xù)時(shí)間和持續(xù)收縮壓，Ⅱ類肌纖維的收縮個(gè)數(shù)和快速收縮壓。(1) 靜息壓： 指陰道放松時(shí)探頭所測(cè)得的盆底肌壓力曲線平均數(shù)，等同于陰道內(nèi)張力。(2) 盆底收縮壓： 最大收縮壓和靜息壓之間的差值，相當(dāng)于盆底肌收縮能力的數(shù)值。(3) Ⅰ類肌纖維： 持續(xù)時(shí)間和持續(xù)收縮壓。持續(xù)時(shí)間指6s內(nèi)盆底肌收縮達(dá)到最大肌力值的40%～60%(即I類肌纖維運(yùn)動(dòng))所能夠保持的最長(zhǎng)時(shí)間。持續(xù)收縮壓： 指I類肌纖維收縮的最大值與最小值之間的平均數(shù)減去靜息壓所得的數(shù)值，相當(dāng)于盆底I類肌纖維的收縮強(qiáng)度。(4) Ⅱ類肌纖維： 收縮個(gè)數(shù)和快速收縮壓。收縮個(gè)數(shù)指連續(xù)6s內(nèi)盆底肌能完成Ⅱ類肌纖維運(yùn)動(dòng)(即做快速收縮動(dòng)作，且所測(cè)盆底壓力至少達(dá)到最大收縮值70%以上)的次數(shù)。快速收縮壓： 指Ⅱ類肌纖維快速收縮時(shí)所能達(dá)到的壓力減去靜息壓所得的數(shù)值,相當(dāng)于Ⅱ類肌纖維的最大收縮強(qiáng)度。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

(1) 計(jì)量資料： 正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)偏態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(2) 計(jì)數(shù)資料： 采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不適合用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1　研究組及對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后表面肌電圖改變

對(duì)研究組68例患者盆底肌的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維手術(shù)前后表面肌電圖的改變進(jìn)行對(duì)比研究，采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，Ⅰ類肌纖維術(shù)后的持續(xù)收縮電壓、持續(xù)時(shí)間和Ⅱ類肌纖維快速收縮電壓、收縮個(gè)數(shù)均較術(shù)前有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1～4。對(duì)對(duì)照組37例患者盆底肌的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維手術(shù)前后的表面肌電圖的改變進(jìn)行對(duì)比研究，采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，Ⅰ類肌纖維術(shù)后的持續(xù)收縮電壓、持續(xù)時(shí)間和Ⅱ類肌纖維的快速收縮電壓、收縮個(gè)數(shù)均較術(shù)前有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1～4。

2.2　兩種手術(shù)對(duì)盆底肌力術(shù)后恢復(fù)程度的影響

為了解2種手術(shù)對(duì)盆底肌力術(shù)后恢復(fù)程度的不同影響，對(duì)2組Ⅰ類肌纖維的持續(xù)收縮電壓、持續(xù)時(shí)間術(shù)前后的差值和Ⅱ類肌纖維快速收縮電壓、收縮個(gè)數(shù)術(shù)前后的差值進(jìn)行比較，采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表1?、耦惣±w維持續(xù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2?、耦惣±w維持續(xù)收縮電壓統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3　Ⅱ類肌纖維收縮個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表4?、蝾惣±w維快速收縮電壓統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表5　2組手術(shù)前后盆底肌電圖差值(Δd)的對(duì)比

Δd=術(shù)后-術(shù)前

3　討　　論

盆底肌起著承托盆腔臟器的作用，肛提肌是盆底肌主要組成部分，妊娠、慢性咳嗽等長(zhǎng)期腹內(nèi)壓升高等刺激可引起肛提肌收縮力增強(qiáng)，使肛提肌處于一種超負(fù)荷的刺激狀態(tài)中[6-7],若這種收縮力超過其最大自主收縮力的30%時(shí)，自身血管就會(huì)被壓迫，導(dǎo)致肌組織缺血、變性、萎縮、盆底肌無力，從而出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病[8-9]。

目前廣泛應(yīng)用于臨床的全盆底網(wǎng)片懸吊手術(shù)，其核心是恢復(fù)脫垂盆底的解剖結(jié)構(gòu)。盆腔臟器解剖復(fù)位后，處于超負(fù)荷的起著承托作用的盆底肌肉得以減輕負(fù)擔(dān)，改善了肌肉局部血液循環(huán)，營養(yǎng)肌肉，對(duì)肌纖維的再生、修復(fù)，受損神經(jīng)功能的恢復(fù)以及預(yù)防肌肉萎縮等創(chuàng)造了有利條件，并促進(jìn)了肌肉力量和運(yùn)動(dòng)功能盡快恢復(fù)。同時(shí)，盆底恢復(fù)正常解剖，可使盆底肌群收縮的協(xié)調(diào)性得以提高；能使盆底肌群在合適的角度以較小的收縮力即可產(chǎn)生較大的力矩；能使盆底肌保持合適張力，糾正肌肉的過伸狀態(tài)，減輕肌肉負(fù)擔(dān)，避免肌肉過勞現(xiàn)象。因此，對(duì)一個(gè)糾正盆腔臟器脫垂手術(shù)效果的評(píng)估也應(yīng)包括盆底肌力的測(cè)定。

近年來對(duì)盆底肌力的研究主要集中在對(duì)肛提肌的研究上。肛提肌肌力的測(cè)量方法主要有陰道觸診、針電極肌電圖、表面電極肌電圖和陰道內(nèi)壓力測(cè)量，本研究采取陰道內(nèi)表面電極肌電圖的方法來測(cè)定患者的盆底肌力。盆底表面肌電(surface electromyography, sEMG)是通過放置于患者陰道內(nèi)部的電極來精確測(cè)量并收集盆底肌肉不同肌纖維在不同測(cè)試狀態(tài)下的表面肌電信號(hào),評(píng)估盆底肌肉收縮和舒張功能。研究[10]表明，經(jīng)陰道表面肌電圖檢測(cè)可客觀準(zhǔn)確地反映盆底肌功能。

在本研究中，共有105例POP患者入組，另選擇因其他婦科疾病同期入院的年齡和體重指數(shù)相匹配的患者30例作為正常人對(duì)照組(排除合并POP或SUI者)，分別在手術(shù)前后接受經(jīng)陰道表面肌電圖監(jiān)測(cè)以測(cè)定POP患者的盆底肌力，2組患者術(shù)前后盆底肌力均有顯著性改善，Ⅰ類肌纖維術(shù)后的持續(xù)收縮電壓、持續(xù)時(shí)間和Ⅱ類肌纖維快速收縮電壓、收縮個(gè)數(shù)均較術(shù)前有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明改良全盆底網(wǎng)片懸吊手術(shù)和Prolift手術(shù)均能明顯改善POP患者的盆底肌力。而對(duì)2組間盆底肌力在手術(shù)前后恢復(fù)情況做比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，接受改良全盆底懸吊手術(shù)組患者盆底肌力恢復(fù)情況與Prolift組無顯著性差異，P>0.05，見表5,在改善POP患者盆底肌力程度上改良全盆底網(wǎng)片懸吊手術(shù)的表現(xiàn)并不差于Prolift手術(shù)。本研究尚存在不足之處，如病例數(shù)量不足、病例收集時(shí)間較早、未進(jìn)行多中心研究，在今后的工作中將進(jìn)一步深入研究。