張　毅， 王建軍

(1. 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上?！?00065; 2. 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波　315012)

宮頸癌是最常見的女性惡性腫瘤，高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)的持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌及癌前病變的主要因素[1]。目前對宮頸癌的篩查主要依靠薄層液基細胞學(xué)檢查(thinprep cytology test, TCT)及HPV的檢測。因此，對HPV感染危險性的正確認識顯得尤為重要。本研究通過分析不同亞型高危型HPV感染與宮頸病變的相關(guān)性，從而有助于宮頸癌及癌前病變的精確篩查及針對性的治療。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2014年1月至2016年10月在浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院婦科接診的宮頸感染HPV16、18、31、33、35、52、58亞型患者共1195例，其中單一亞型感染1025例，多重感染170例。患者年齡17～69歲。既往未曾進行宮頸物理治療，未曾進行宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical procedure, LEEP)及宮頸錐切術(shù)，無惡性腫瘤、放療、化療病史，無免疫系統(tǒng)疾病及服用免疫抑制劑病史。所有的觀察對象均已經(jīng)完成了HPV-DNA檢測，并且確保在取HPV標(biāo)本、陰道鏡檢查及宮頸活檢時無嚴重的陰道炎癥，近3d內(nèi)未行陰道沖洗，無陰道給藥，未行陰道超聲檢查或婦科檢查，近2d內(nèi)無性生活。其中單一亞型感染1025例，分別為HPV16型405例，HPV18型109例，HPV31型48例，HPV33型61例，HPV35型22例，HPV52型203例，HPV58型177例。多重感染170例，包括： HPV16/18型43例，HPV16/58型20例，HPV18/52型3例，HPV16/31/33/58型1例，HPV16/31/33/35/52/58型1例等。

1.2　方法

1.2.1HPV-DNA檢測所有報告均來自于寧波美康盛德檢驗所，采用亞能生物公司所生產(chǎn)的HPV核酸分型檢測試劑盒，由PCR-反向點雜交法進行檢測。該方法可以檢測出23種常見病毒亞型，包括17種高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)，6種低危型(HPV6、11、42、43、81、83)。本研究只對常見分布于CIN2+的HPV16、31、33、35、52、58亞型[2-3]和國際上公認的導(dǎo)致CIN3+危險性較高的HPV18亞型做分型研究[4]。

1.2.2陰道鏡檢查所有患者均在月經(jīng)干凈3～10d內(nèi)(已絕經(jīng)的除外)進行陰道鏡檢查，同時進行宮頸活檢及宮頸管診刮術(shù)(endocervical curettage, ECC)。經(jīng)醋酸試驗和碘試驗后，于可疑病變區(qū)取宮頸組織做病理檢查。若陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)異常病灶，則常規(guī)在移行帶3、6、9、12點活檢。

1.2.3部分患者的進一步手術(shù)對有以下情況之一的患者進行進一步確診手術(shù)： (1) TCT反復(fù)提示ASC-H或HSIL，但是宮頸活檢及ECC病理不一致；(2) 多次檢測提示同一HPV亞型感染，但是宮頸活檢及ECC病理未提示高級別病變；(3) 陰道鏡檢查高度懷疑高級別病變，但是宮頸活檢及ECC病理不一致。手術(shù)方法為： 對年齡較大無生育要求的患者推薦行診斷性LEEP。不愿意LEEP術(shù)的患者，或者年輕有生育要求的患者則于6～12個月后再次進行宮頸活檢。所有進一步手術(shù)的患者均告知其手術(shù)的原因及詳情，都簽有知情同意書。部分患者進一步手術(shù)還包括根據(jù)病變程度及手術(shù)指征，分別采取的宮頸錐切術(shù)、子宮全切術(shù)及廣泛子宮切除術(shù)。

1.3　病理檢查及結(jié)果的歸類

所有標(biāo)本均予10%甲醛固定，送寧波市臨床病理診斷中心檢查。宮頸活檢及ECC的病理結(jié)果中報告為慢性宮頸炎，挖空樣細胞形成，宮頸低級別病變，輕度不典型病變，CIN1級等，均歸為“陰性及低級別病變組”。宮頸活檢及ECC的病理結(jié)果中報告為CIN2級、2～3級或3級，高級別病變等均歸為“高級別病變組”。既做了宮頸活檢又做了LEEP、宮頸錐切及子宮全切等手術(shù)的患者，選取病理惡性程度較高的報告納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)。報告為原位癌或可疑浸潤癌，宮頸鱗癌，宮頸原位腺癌，腺癌。均歸為“癌變組”；“陰性及低級別病變”連同“高級別病變”即為“非癌變組”。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

所有病例錄入SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，并用該軟件進行分析。以癌變/高級別病變?yōu)橐蜃兞?，以所研究?種高危型HPV亞型作為自變量進行單因素分析。將單因素篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量納入回歸模型，采用全部進入法對癌變/高級別病變組的相關(guān)高危型HPV亞型進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1　手術(shù)結(jié)果

所有患者均成功在陰道鏡下完成宮頸活檢及ECC手術(shù)。其中438例進行了再次活檢、LEEP、子宮切除等手術(shù)。

2.2　病理結(jié)果

2.2.1HPV亞型感染時患宮頸癌的風(fēng)險在1195例HPV感染患者中檢出宮頸癌37例，非宮頸癌1158例。在37例宮頸癌病患者中，宮頸鱗癌27例，分別為單一感染： HPV16型17例，HPV18型3例，HPV58型2例。多重感染： HPV16/18型1例，HPV16/31型1例，HPV16/52型1例，HPV16/58型2例；宮頸腺癌10例，分別為單一感染： HPV16型4例，HPV18型4例。多重感染： HPV16/18型2例。7種HPV亞型感染病例中宮頸癌的檢出率排序從高到低分別為： HPV18(5.78%)、HPV16(5.39%)、HPV58(1.71%)、HPV31(1.35%)、HPV52(0.39%)、HPV33(0%)、HPV35(0%)。7種常見高危型HPV感染均進行了單因素分析。將有統(tǒng)計學(xué)意義的HPV亞型列入表1。將單因素分析后結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的HPV亞型納入回歸模型中，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示： HPV52型的差異無顯著性。HPV16型感染及HPV18型感染均為宮頸癌的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1　HPV亞型感染與宮頸癌相關(guān)性的單因素Logistic回歸分析

表2　HPV亞型感染與宮頸癌相關(guān)性的多因素Logistic回歸分析Tab.2　Multivariate Logistic regression analysis shows thecorrelation between HPV subtype infectionand cervical cancer

2.2.2HPV亞型感染時患宮頸高級別病變的風(fēng)險 非宮頸癌病例1158例，其中高級別病變396例，陰性或低級別病變762例。1158例非宮頸癌病例(包括多重感染)中HPV16型陽性491例，HPV18型陽性163例，HPV31型陽性73例，HPV33型陽性102例，HPV35型陽性31例，HPV52型陽性254例，HPV58型陽性230例。7種HPV亞型感染病例中宮頸高級別病變的檢出率排序從高到低分別為： HPV33(48.04%)、HPV16(47.86%)、HPV58(29.56%)、HPV31(24.65%)、HPV18(23.31%)、HPV35(22.58%)、HPV52(21.26%)。7種常見高危型HPV感染均進行了單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的HPV亞型列入表3。將單因素分析后結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的HPV亞型納入回歸模型中，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示： HPV52型的差異無顯著性。HPV16型及HPV33型感染的病例被檢出高級別病變的風(fēng)險比較高，均為宮頸高級別病變的危險因素(P<0.05)。HPV18型感染的病例被檢出高級別病變的風(fēng)險卻明顯較低(P<0.05)，見表4。

表3　HPV亞型感染與宮頸高級別病變相關(guān)性的單因素Logistic回歸分析

表4　HPV亞型感染與宮頸高級別病變相關(guān)性的多因素Logistic回歸分析

3　討　　論

目前，我國對宮頸癌的篩查主要依靠TCT及HPV的檢測。不同級別的TCT結(jié)論與組織病理學(xué)的一致率存在明顯的差異[5]。單獨依靠TCT作為宮頸癌的篩查手段，有較大局限性。HPV檢查能夠協(xié)助宮頸疾病的篩查從而降低漏診率。研究[6]表明，有針對性地廣泛開展HPV核酸檢測及基因分型篩查可以及時發(fā)現(xiàn)高危人群，并且可能有助于高危型HPV陽性婦女的危險性分級。這種危險性分級必然有利于臨床醫(yī)生對患者病情的正確評估。從而降低了早期宮頸癌和高級別病變的漏診率，同時也可減少過度的有創(chuàng)檢查。研究已經(jīng)證實HPV16/18亞型感染與宮頸癌的相關(guān)性明顯區(qū)別于其他12種高危型HPV亞型[1]。本研究結(jié)果提示在所調(diào)查的7種高危型HPV亞型中，HPV16、18、33亞型感染與宮頸病變的相關(guān)性不盡相同，而且各自有其較明顯的特點(P<0.05)。其他4種HPV亞型在宮頸病變的檢出率上也有一定程度的不同。因此，建議除了需高度重視HPV16/18型感染與宮頸癌的相關(guān)性之外，還應(yīng)該區(qū)別看待其他各種高危型HPV亞型的危險性。

Cervista HPV檢測是一種新型的高危型HPV檢測手段，抗干擾能力強，是美國FDA批準的用于HPV檢測的4種方法之一。Cervista法將14種高危HPV亞型按相似的DNA序列類型分為3組，分別為A5A6組(HPV51、55、56亞型)，A7組(HPV18、39、45、59、68亞型)，A9組(HPV16、31、33、35、52、58亞型)。多項研究[2-3]均發(fā)現(xiàn)A7型組和A5/A6型組和病理結(jié)果分級之間沒有明確的關(guān)系，而A9亞型組高危型HPV感染與女性CINⅡ或以上病變關(guān)系密切，持續(xù)A9型組高危型HPV感染者患CINⅡ或以上病變的風(fēng)險更高。在世界范圍內(nèi)，HPV16型和18型仍然是子宮頸浸潤癌患者中最常檢出的亞型，二者相加約占70%。這些亞型都屬于高危型HPV家族分類中的A9型組。由此可見，A9組所涉及的HPV亞型及HPV18亞型與宮頸病變關(guān)系密切，因此本研究暫且只對這7種亞型做危險性的進一步研究。

有研究明確指出HPV有100多個亞型，HPV亞型的分布有明顯的地域性[6]。不同國家及地區(qū)HPV感染型別不盡相同。我國最常見前5位的亞型為HPV16、52、58、18、33型[7]。本研究所統(tǒng)計的最常見感染HPV亞型的前5位排序，與上述我國的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果符合。這表明本研究的HPV亞型危險性調(diào)查結(jié)果有一定的代表意義。

本研究結(jié)果顯示： HPV18型感染時患宮頸癌的風(fēng)險較大(P<0.05)，但患宮頸高級別病變的風(fēng)險卻較其他HPV亞型小(P<0.05)。這兩個結(jié)果貌似有矛盾，但其實并不相悖。究其原因，可能是與HPV18型感染相關(guān)的宮頸癌其病理類型的特殊性有關(guān)。眾所周知，宮頸癌的病理類型以鱗癌最為多見。但是研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，HPV18型感染與宮頸腺癌的關(guān)系更為密切，與本研究的結(jié)果相同。宮頸腺癌之癌前病變往往不容易被發(fā)現(xiàn)。原因可能與如下因素有關(guān)： (1) 宮頸腺癌病灶位于宮頸管，具有一定隱蔽性，早期診斷比較困難[10]。據(jù)文獻[11]報導(dǎo)，陰道鏡診斷宮頸鱗狀上皮病變的陽性預(yù)測值為93.5%，而診斷腺上皮病變僅為9.8%。(2) 宮頸腺癌的癌前病變不如宮頸鱗癌的癌前病變病理特征明確。其組織學(xué)重復(fù)性差，無明確的診斷定義，與子宮內(nèi)膜腺癌的不典型增生，及炎癥導(dǎo)致的不典型增生難以鑒別，故不容易被檢出。本研究顯示，HPV18型感染的病例被檢出高級別病變的風(fēng)險相對較小，而HPV18型感染的病例發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險卻相對較大。這種截然不同的統(tǒng)計結(jié)果有可能提示： HPV18型感染導(dǎo)致的宮頸高級別病變并不一定是發(fā)病率低，而是相當(dāng)隱匿，不容易被普通的宮頸篩查方案檢出。

綜上所述，不同亞型的高危型HPV感染與宮頸癌及高級別病變的相關(guān)性不同；除了需高度重視HPV16/18型感染與宮頸癌的相關(guān)性之外，還應(yīng)該區(qū)別看待其他各種高危型HPV亞型。尤其是在診查宮頸高級別病變時，應(yīng)該充分重視HPV33亞型，同時須注意HPV18型感染與高級別病變的相關(guān)性可能較隱匿。應(yīng)該區(qū)別看待各種高危型HPV亞型的危險性，才能做到宮頸癌的精確篩查。