張　娟， 王桑桑， 黃心瑜， 牛國楨， 張語珊， 畢燕龍

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科，上海　200065)

深板層角膜移植術(shù)(deep anterior lamellar keratoplasty, DALK)是一種去除受體病變的角膜基質(zhì)層，保留其后彈力層和內(nèi)皮層組織作為植床，移植供體近全厚角膜植片的術(shù)式[1]。DALK適用于病變未侵入角膜的后彈力層和內(nèi)皮細胞層，且角膜的內(nèi)皮細胞功能良好者，適應證有圓錐角膜、前部角膜變性或營養(yǎng)不良、感染性角膜潰瘍等[2]。部分患眼術(shù)前因角膜渾濁無法看清晶體情況，在DALK術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)眼晶體渾濁，需行白內(nèi)障手術(shù)治療[3]。與單純老年性白內(nèi)障手術(shù)的相比，DALK術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)還需分析角膜源性散光、植片透明度和愈合狀態(tài)、角膜內(nèi)皮細胞功能等，以提高手術(shù)治療的安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集同濟大學附屬同濟醫(yī)院自2012年3月至2017年10月行DALK術(shù)后行晶體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者34例(34眼)為DALK組，平均DALK術(shù)后(6.5±4.8)個月，均已行植片縫線拆除。單純老年性白內(nèi)障患者實施晶體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)35例(35眼)為對照組，每例DALK術(shù)后1周內(nèi)隨機選擇1例年齡相近、核硬度分級相同、屈光度相近的白內(nèi)障手術(shù)入組為對照組。DALK組中角膜基質(zhì)炎18例，感染性角膜潰瘍7例，外傷性角膜白斑5例，角膜營養(yǎng)不良3例，不明原因角膜渾濁1例。納入標準： 眼前節(jié)無活動性炎癥、角膜植片與植床貼合緊密且無水腫、角膜上皮完整、角膜無潰瘍、水腫、新生血管，未發(fā)生排斥反應。角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)>1000個/mm2。排除標準： 影響視力的眼部疾病如葡萄膜炎、晶體脫位青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、眼底出血、視神經(jīng)萎縮等；全身性疾病如糖尿病、心臟病等。

1.2　檢查方法

常規(guī)檢查： 裸眼視力和最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、綜合驗光、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、散瞳查眼底、眼壓、B超。術(shù)前、術(shù)后12個月，角膜地形圖和角膜源性散光(corneal astigmatism, CA)檢查： 以角膜地形圖儀(ATLA-STM 9000，德國Zeiss公司)測量，依據(jù)患眼的瞳孔大小，個體化的測量區(qū)域角膜曲率用于人工晶體的計算，重復3次測量取均值[4]；角膜內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density, ECD)及平均內(nèi)皮細胞面積(average cell area, ACA)： 以角膜共聚焦顯微鏡(Confoscan 3.0，日本NIDEK公司)，重復測量4次，取相近的3組數(shù)據(jù)取均值。中央3mm角膜厚度(central corneal thickness, CCT)及前房深度(anterior chamber depth, ACD)測量： 采用Cirrus(HD-OCT 5000型，德國Zeiss公司)，重復3次測量取均值。眼軸的測量及人工晶體的計算： 重復10次測量眼軸取均值(IOL-Master 500，德國ZEISS公司)。結(jié)合角膜區(qū)域散光，選用SRK/T公式對人工晶體屈光力進行計算。

1.3　手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，均采用局部麻醉下白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。以2%鹽酸利多卡因2mL混合0.75%布比卡因2mL行球后浸潤麻醉。DALK組根據(jù)角膜地形圖，散光>1.5D，用記號筆對角膜進行標記，在最大屈光子午線為中心做弧形切開，個性化行角膜散光的矯正[5]。兩組均通過角膜地形圖為術(shù)眼個性化選擇白內(nèi)障手術(shù)角膜切口位置、方向及長度，做角鞏緣穿刺切口，9點角膜緣1.5mm輔助穿刺口，前房注入粘彈劑，中心連續(xù)環(huán)形撕囊，常規(guī)水分離，劈核后行脈沖式超聲乳化晶體核(Infinity, Alcon公司)，吸出殘余的皮質(zhì)，后囊拋光，將人工晶體植入囊袋中，調(diào)整人工晶體的位置，水密切口。其中DALK組中有2例患眼術(shù)中出現(xiàn)角膜輕度渾濁，輔以0.1%錐蟲藍染色和23G導光外照明順利完成手術(shù)。

1.4　術(shù)后用藥和隨訪

術(shù)后予0.1%普拉洛芬眼液，4次/d；0.5%左氧氟沙星眼液，4次/d；碘必殊眼液(3%妥布霉素和0.1%地塞米松)，4次/d，1周后逐漸減量至2次/d，1個月后停藥。平均隨訪時間(13.1±1.5)個月。

1.5　統(tǒng)計學處理

2　結(jié)　　果

2.1　眼科檢查

前節(jié)OCT檢查均清晰顯示白內(nèi)障術(shù)后，DALK組原移植的角膜植片仍與植床能緊密貼合，均未出現(xiàn)植片與植床之間的層間積液。術(shù)后第1天，2例出現(xiàn)角膜局限性薄霧狀水腫；1例出現(xiàn)角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；1例出現(xiàn)鼻上方局限性角膜新生血管，術(shù)后1周水腫、新生血管均基本消失。

2.2　一般情況

DALK組與對照組年齡、晶體核硬度、超聲能量以及超聲乳化時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般情況

2.3　術(shù)前比較

術(shù)前相比較，DALK組與對照組UCVA、BCVA、CCT、ACD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，DALK組A、CA、ACA大于對照組(P<0.05)，DALK組ECD小于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4　術(shù)后比較

術(shù)后12個月，兩組UCVA、BCVA均明顯提高，DALK組提高幅度不如對照組；DALK組的A和CA大幅度降低，較對照組明顯(P<0.05)；兩組的ECD較術(shù)前減少，ACA較術(shù)前增大，DALK組的變化幅度大于對照組(P<0.05)；兩組ACD均較術(shù)前增大(P<0.05)，提高幅度無明顯差異，CCT較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)，見表2、3。

表2　兩組患者術(shù)前術(shù)眼各項參數(shù)指標

2.5　兩組組內(nèi)比較

DALK組術(shù)前與術(shù)后不同時間節(jié)點的各項指標的比較，術(shù)后UCVA較術(shù)前明顯提高，術(shù)后1個月趨于穩(wěn)定(P<0.05)。A與CA均較術(shù)前大幅度降低，術(shù)后12個月趨于穩(wěn)定(P<0.05)。ECD較術(shù)前大幅度降低，術(shù)后1d下降的最多，術(shù)后1個月趨于穩(wěn)定(P<0.05)。ACA較術(shù)前大幅度增高，術(shù)后1天增加的最多，術(shù)后1個月趨于穩(wěn)定(P<0.05)。CCT術(shù)后1d增高(P<0.05)，術(shù)后1個月恢復到正常值水平，之后趨于穩(wěn)定(P>0.05)。ACD術(shù)后1d較術(shù)前增加，術(shù)后1個月趨于穩(wěn)定(P<0.05)，見表4。

表3　兩組患者術(shù)后12個月兩組間各項指標的比較

表4　DALK組術(shù)前與術(shù)后不同時間節(jié)點的各項指標

對照組組術(shù)前與術(shù)后不同時間節(jié)點的各項指標的比較，UCVA、BCVA術(shù)后較術(shù)前明顯提高，術(shù)后1周趨于穩(wěn)定(P<0.05)。A和CA較術(shù)前大幅度降低,術(shù)后1個月趨于穩(wěn)定(P<0.05)。ECD術(shù)后1d下降的最多，術(shù)后1周趨于穩(wěn)定(P<0.05)。ACA術(shù)后1d增加的最多，術(shù)后1周趨于穩(wěn)定(P<0.05)。CCT在術(shù)后1d出現(xiàn)增高(P<0.05)，術(shù)后1周恢復到正常值水平，之后趨于穩(wěn)定(P>0.05)。ACD較術(shù)前增加，術(shù)后1周趨于穩(wěn)定(P<0.05),趨勢大致與DALK組相似，變化幅度有所差異，見表5。

2.6　術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后未見植片翹起現(xiàn)象、無層間積液。術(shù)后第1天，1例出現(xiàn)角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；2例出現(xiàn)角膜局限性薄霧狀水腫；1例出現(xiàn)角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；1例出現(xiàn)鼻上方局限性角膜新生血管。術(shù)后1周，水腫、新生血管均基本消失。

表5　對照組術(shù)前分別與術(shù)后不同時間節(jié)點的各項指標的比較

3　討　　論

DALK保留了自體角膜的后彈力層和內(nèi)皮層，相對于穿透性角膜移植術(shù)，具有免疫排斥發(fā)生率小，不干擾角膜內(nèi)皮細胞，散光小，術(shù)后視力恢復快等優(yōu)點，目前已廣泛運用于多種累及角膜深基質(zhì)、甚至全層基質(zhì)疾病的治療[6]。對于DALK術(shù)后發(fā)現(xiàn)晶體渾濁影響視力的患者，晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入是目前較為有效的治療方法[7]。隨著晶體密度增高，超聲能量的增大不僅增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度，同時也可能增加術(shù)后角膜的水腫、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥的風險。與單純老年性白內(nèi)障手術(shù)相比，在行白內(nèi)障手術(shù)過程中應注意對角膜內(nèi)皮細胞的保護，同時也有角膜源性散光的矯正、和人工晶體屈光力的計算這幾個方面的問題。

目前，角膜散光的矯正方法主要包括角膜最大屈光力軸向設(shè)計散光性角膜切開術(shù)、角膜緣松解術(shù)、楔形角膜切除術(shù)、Toric人工晶體植入術(shù)等[8-10]。散光性角膜切開術(shù)是通過角膜陡峭子午線方向上做切口來矯正散光，其術(shù)后效果與切口的方向、長度、深度以及光學區(qū)直徑有關(guān)[11-13]。通過角膜地形圖準確評估角膜源性散光，若規(guī)則散光>1.5D，則可采用角膜切開術(shù)，并為術(shù)眼個性化選擇白內(nèi)障手術(shù)角膜切口位置、方向及長度。本研究中，DALK組A與CA均較術(shù)前大幅度降低，減小的幅度明顯大于對照組,術(shù)后12個月趨于穩(wěn)定(P<0.05)。DALK組實施的是散光性角膜切開術(shù)聯(lián)合個性化角膜切口白內(nèi)障手術(shù)，對照組則是個性化角膜切口白內(nèi)障手術(shù)。術(shù)后DALK組CA較術(shù)前明顯減少的說明散光性角膜切開術(shù)聯(lián)合個性化角膜切口的設(shè)計對DALK術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)患者角膜源性散光矯正有效。Bohringer等[5]等對41例單純散光性角膜切開術(shù)的患者觀察，證實角膜切開術(shù)對矯正規(guī)則的角膜散光安全可行。同時對照組A與CA均較術(shù)前減少，說明個性化角膜切口對矯正患者的術(shù)前散光有一定的作用。而本研究中對DALK組通過散光性角膜切開結(jié)合個性化角膜切口的晶體超聲乳化聯(lián)合人工晶體的共同效應，發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合手術(shù)有同樣利于降低角膜源性散光，提升角膜穩(wěn)定性，提高患者術(shù)后視力。

角膜內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)的完整性和正常的內(nèi)皮細胞密度是維持角膜透明的基本條件[14-15]。研究[16]表明，DALK術(shù)后早期對角膜內(nèi)皮一定程度的損傷。術(shù)前需進行角膜內(nèi)皮檢查，包括ECD及ACA，這兩個指標是評估角膜內(nèi)皮細胞功能和狀態(tài)的重要參數(shù)[17]。在本研究中，兩組的ECD較術(shù)前減少，ACA較術(shù)前增大，DALK組的變化幅度大于對照組(P<0.05)。DALK組術(shù)后1個月ECD趨于穩(wěn)定，而對照組術(shù)后1周趨于穩(wěn)定。本研究者證明DALK術(shù)后患者角膜內(nèi)皮功能儲備與正常角膜相比有所受損，分析其可能與以下幾個因素有關(guān)： (1) DALK組患者本身基礎(chǔ)角膜病變對角膜內(nèi)皮的功能有所損傷。(2) 部分患者在DALK術(shù)中發(fā)生角膜穿孔、以及術(shù)中對角膜造成的機械性損傷，導致角膜內(nèi)皮細胞的細胞的形態(tài)學發(fā)生改變。(3) 晶狀體渾濁有關(guān)，角膜內(nèi)部和房水內(nèi)的Na+-K+梯度由內(nèi)皮細胞與晶體上皮細胞共同作用，隨晶體密度增高，晶體上皮細胞的數(shù)量減少而凋亡細胞增多，需角膜內(nèi)皮細胞代償，隨白內(nèi)障的進展程度加重內(nèi)皮細胞功能減退[13]。為了保護角膜內(nèi)皮細胞，手術(shù)過程中，應輔助以粘彈劑減少機械損傷，注意操作輕柔、低能量超聲、高負壓的模式行晶體超聲乳化[7]。2例患者術(shù)中出現(xiàn)角膜植片和植床結(jié)合處漏水而植片輕度水腫，造成顯微鏡同軸照明光散射，影響內(nèi)眼觀察。術(shù)中使用0.1%錐蟲藍染色晶狀體前囊膜以增加囊膜可視性[3]；并以23G導光纖維外照明，輔助順利進行了晶體核的乳化及人工晶體的植入[18]，有利于快速、完整地撕除囊膜，有利于提高手術(shù)的安全性和可操作性。

眼前節(jié)OCT發(fā)現(xiàn)DALK組白內(nèi)障術(shù)后的患者角膜的植片與植床均緊密貼合、位置正。而植床與植片的厚度是動態(tài)變化的，研究表明，術(shù)后12個月，兩組ACD均較術(shù)前增大(P<0.05)，CCT較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)，兩組均在白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)一過性CCT增大，DALK術(shù)后1個月恢復正常水平，對照組術(shù)后1周恢復[13]。角膜厚度間接反映角膜內(nèi)皮細胞的功能[19]，從恢復時間看，DALK術(shù)后角膜內(nèi)皮功能不如正常角膜內(nèi)皮細胞[20]。CCT一過性增大可能是術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的鈉泵功能暫時失代償所致[13]，白內(nèi)障手術(shù)過程會對患者的角膜內(nèi)皮細胞造成損傷，其中包括： 手術(shù)器械反復進入前房造成的機械損傷、晶體超聲乳化的熱損傷、晶體核碎片對角膜內(nèi)皮的損傷等。DALK組白內(nèi)障術(shù)后1個月CCT恢復正常值，表明角膜內(nèi)皮的功能已完全恢復，說明該手術(shù)對DALK白內(nèi)障患者是安全的。

人工晶體屈光力計算的準確性主要與角膜曲率、眼軸長度、有效人工晶體位置的測量有關(guān)，術(shù)后前房深度直接反映有效人工晶體的位置，其變化也直接影響術(shù)后屈光的改變。分析原因主要有以下幾點： (1) 膨脹的渾濁的晶體被人工晶體所取代，厚度有所減少，可以防止瞳孔粘連，解除瞳孔阻滯，避免晶體膨脹導致虹膜粘連使的前房變窄。(2) 術(shù)后晶體懸韌帶松弛，睫狀突與懸韌帶的張力減小，睫狀突后移，房角進一步開放，前房深度進一步加深[21]。對于人工晶體的位置預測有一定的指導意義，有利于術(shù)后視力的提高。

綜上所述，散光性角膜切開術(shù)聯(lián)合晶體超聲乳化及人工晶體植入術(shù)對DALK術(shù)后白內(nèi)障患者術(shù)后視力的恢復具有重要的臨床意義。術(shù)中應注意依據(jù)角膜地形圖指導行散光矯正、個性化選擇角膜切口、保護角膜植片和角膜內(nèi)皮細胞，使用一些必要的手術(shù)技巧如眼外照明和0.1%錐蟲藍染色使手術(shù)視野更佳清晰，利于操作，以期達到較理想的術(shù)后屈光狀態(tài)。