曹福明， 王　華， 唐兆生， 馮　波

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)分泌科，上?！?00120)

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CAD)作為常見(jiàn)的心臟病的一種，可發(fā)生心絞痛及心肌梗死，嚴(yán)重危害著患者的身體健康。CAD是一種多病因疾病,其中血脂作用尤為突出。研究[1]發(fā)現(xiàn)，在亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothy-roidism，SCH)的老年女性患者中，促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平和總膽固醇(total cholesterol, TC)水平呈正相關(guān)。有研究顯示，即使TSH在正常范圍，其水平也和TC、低密度脂蛋白膽固醇[2](low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、收縮壓與舒張壓呈正相關(guān)[3]，而且TSH還與動(dòng)脈硬化[4]及代謝綜合征[5]相關(guān)。本研究將TSH水平分組，觀察正常范圍TSH與CAD關(guān)系及其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系，為已發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的患者提供臨床評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2015年11月至2016年1月因有反復(fù)“胸痛”或“胸悶”癥狀等而高度懷疑有CAD收住同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影的患者。選擇甲狀腺功能正常的患者274例，其中男性158例，女性116例，平均年齡(63.3±10.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有甲狀腺疾病史或者近3個(gè)月服用甲狀腺相關(guān)藥物、皮質(zhì)醇和多巴胺者；惡性腫瘤、感染性疾病，嚴(yán)重肝腎疾病和自身免疫性疾病的患者。試驗(yàn)程序符合赫爾辛基宣言并經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有入選對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2　臨床相關(guān)資料收集

測(cè)定患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、腰圍(waist circumference, WC)、空腹葡萄糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、TC、三酰甘油(triglyceride, TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)水平、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、三碘甲狀腺素(triiodothyronine, T3)、甲狀腺素(thyroxine, T4)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)和TSH(本單位正常參考范圍0.27～4.2μU/ml)等水平。

1.3　CAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

因反復(fù)發(fā)作心絞痛行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，主要冠狀動(dòng)脈分支(左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈)有1支及以上的明顯狹窄(≥50%)的患者診斷為CAD，除外冠狀動(dòng)脈心肌橋和風(fēng)濕性心臟病。根據(jù)有無(wú)CAD，將患者分為非CAD組和CAD組。

1.4　冠狀動(dòng)脈病變的評(píng)估及分組

全部患者入院后1周內(nèi)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)定方法。(1) Gensini積分： 不同分段Gensini積分為狹窄嚴(yán)重程度積分×評(píng)分系數(shù)，每例患者總積分為各段Gensini積分之和；(2) 病變支數(shù)： 以心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄處管腔直徑比狹窄段近心端的正常冠狀動(dòng)脈管腔直徑減少的百分率表示其狹窄程度。病變支數(shù)為狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈血管數(shù)，按血管狹窄累及左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈分為1支、2支或3支病變，左主干狹窄≥50%，記為2支病變。將冠狀動(dòng)脈0、1支病變組合并為輕微病病組，將2、3支病變組合并為嚴(yán)重病變組。

1.5　TSH水平分組

根據(jù)2012年美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)會(huì)(NACB)推薦[6]，將血清TSH水平分高TSH、中TSH、低TSH組： 以患者血清TSH觀察值的P25(TSH為1.35μU/mL)及P75(TSH為2.57μU/mL)為切點(diǎn)，將患者分為高TSH組(2.57μU/mL≤TSH≤4.2μU/mL)、中TSH組(1.35μU/mL

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　　果

2.1　CAD與非CAD組比較

與非CAD組相比較，CAD組年齡(P=0.018)、HbA1c(P=0.000)、LDL-C(P=0.027)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)(P=0.000)、Gensini積分(P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而TSH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.942)，見(jiàn)表1。

2.2　CAD組中輕微病變組與嚴(yán)重病變組比較

與輕微病變組相比，嚴(yán)重病變組年齡(P=0.013)、HbA1c(P=0.040)、LDL-C(P=0.036)、TSH(P=0.002)、病變支數(shù)(P=0.000)、Gensini積分(P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3　不同TSH水平比較

與低TSH組和中TSH組比較，高TSH組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，見(jiàn)表3。Spearman相關(guān)分析顯示，TSH相對(duì)表達(dá)量與冠狀動(dòng)脈是否為嚴(yán)重呈正相關(guān)(r=0.128，P=0.034)。以輕微病變組和嚴(yán)重病變組為因變量，以年齡、HbA1c、LDL-C和TSH為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(OR=1.025，95%CI： 1.000～1.050)和TSH(OR=1.454，95%CI： 1.123～1.884)為冠狀動(dòng)脈是否為嚴(yán)重病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1　CAD組與非CAD組臨床指標(biāo)比較

1mmHg=0.133kPa

表2　輕微病變組與嚴(yán)重病變組的臨床指標(biāo)比較

1mmHg=0.133kPa

表3　不同TSH水平組臨床指標(biāo)比較

與低TSH組比較，*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001；與中TSH組比較，#P<0.001；1mmHg=0.133kPa

3　討　　論

越來(lái)越多的證據(jù)表明甲狀腺功能減退可能是CAD危險(xiǎn)因素。國(guó)外的一項(xiàng)納入14項(xiàng)隊(duì)列研究的大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退增加CAD事件及死亡率[7]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于甲狀腺功能減退與CAD關(guān)系的meta分析[8]同樣提示，TSH水平>7mU/L時(shí)CAD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

但對(duì)于那些甲狀腺功能正常的人群，TSH水平是否為CAD危險(xiǎn)因素報(bào)導(dǎo)較少。首先對(duì)于界定正常甲狀腺功能TSH水平存在爭(zhēng)議[6]。一些學(xué)者認(rèn)為甲狀腺功能正常人TSH水平應(yīng)該從4.5mU/L降到2.5或3.0mU/L，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為更高水平的促甲狀腺激素是甲狀腺功能減退的早期階段[9]；而另一些學(xué)者不同意該觀點(diǎn)，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明更高水平的TSH導(dǎo)致健康問(wèn)題[10-11]。

血清脂蛋白特別是LDL升高導(dǎo)致CAD已被公認(rèn)。HUNT研究發(fā)現(xiàn)，即使在正常TSH水平范圍內(nèi)，隨著TSH水平的升高，TC、TG、LDL-C及非HDL-C水平也隨之升高，這提示即使在正常范圍內(nèi)，隨著TSH水平的升高，CAD的風(fēng)險(xiǎn)也可能升高[12]。然而，TSH導(dǎo)致CAD可能不單單是由于其血脂水平異常，還有可能通過(guò)損傷內(nèi)皮系統(tǒng)[12]，促進(jìn)動(dòng)脈硬化[13]及引起凝血纖維溶解系統(tǒng)異常[14-15]導(dǎo)致CAD的發(fā)生、發(fā)展。但一些小樣本研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺功能正常的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的CAD患者中，TSH水平與CAD無(wú)明顯相關(guān)[16-18]。而Auer等[19]同樣研究了甲狀腺功能正常的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的100名CAD患者，發(fā)現(xiàn)高水平TSH可能與CAD相關(guān)。國(guó)內(nèi)楊震等[20]選擇經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影確診的169名CAD患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度分為單支病變組、雙支病變組、多支病變組，選取61例冠狀動(dòng)脈造影正常受試者作為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組血清TSH依次增高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TSH水平對(duì)預(yù)測(cè)CAD患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有一定意義。

本研究結(jié)果顯示CAD組患者和非CAD組患者的TSH水平無(wú)明顯的差別。此結(jié)果與上述類似[14-16]。但是在冠狀動(dòng)脈病變組中，嚴(yán)重病變組的TSH的水平明顯高于單支病變組(P=0.002)，此項(xiàng)結(jié)果與楊震等[20]類似。在本研究中，Spearman相關(guān)分析顯示，TSH水平與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變呈正相關(guān)(r=0.128，P=0.034)。以輕微病變組和嚴(yán)重病變組為因變量，以年齡、HbA1c、LDL-C和TSH為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(OR=1.025，95%CI： 1.000～1.050)和TSH(OR=1.454，95%CI： 1.123～1.884)為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示，在冠狀動(dòng)脈正常的患者中，TSH水平與CAD可能不具有相關(guān)性，但在已發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的患者中，尤其是在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者中，TSH水平可很好反映患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，提示可以把TSH作為評(píng)估經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的嚴(yán)重病變患者冠狀動(dòng)脈進(jìn)展程度的重要隨訪因子。