丁聰，余瑩瑩，文智

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830000)

食管癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確定淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍，在食管癌患者術(shù)前分期及預(yù)后評(píng)價(jià)中有重要價(jià)值[1～3]。目前,臨床上確診是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢查方法主要是病理活檢。PET-CT作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查，可以較敏感地顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[4]，但是價(jià)格昂貴。傳統(tǒng)CT的診斷方法是根據(jù)淋巴結(jié)的大小及其影像特點(diǎn)來(lái)確定其是否轉(zhuǎn)移，存在很大的漏診率及誤診率，因?yàn)檩^小的淋巴結(jié)也可能存在轉(zhuǎn)移。能譜CT具有多參數(shù)分析模式，為臨床疾病的影像學(xué)診斷提供了一種新的定量分析方法[5～7]。我們通過(guò)對(duì)食管癌原發(fā)灶以及其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的各能譜參數(shù)進(jìn)行分析，旨在探討能譜CT在食管癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2016年11月～2017年6月接受能譜CT檢查的26例食管癌患者，其中男17例、女9例，年齡42～65歲、平均55歲。所有患者接受寶石能譜CT檢查，檢查后2周內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)后選擇食管癌原發(fā)灶26例(食管癌組)，收集轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)32枚(轉(zhuǎn)移組)、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(橫徑>7 mm)26枚(未轉(zhuǎn)移組)，均經(jīng)病理檢查確診。所有患者以首次發(fā)現(xiàn)食管病變?yōu)橹髟V，且未經(jīng)放化療治療及手術(shù)治療，排除淋巴結(jié)完全壞死或鈣化者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2能譜CT檢查方法術(shù)前采用寶石能譜CT(Discovery CT 750HD)對(duì)所有患者行平掃、動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描前患者均簽署知情同意書(shū)，且進(jìn)行相關(guān)的呼吸訓(xùn)練。所用非離子對(duì)比劑為碘佛醇(320 mg I/mL)，采用IMAXEON Salient注射器，由右側(cè)肘靜脈注入對(duì)比劑80 mL，注射流率為3.0 mL/s，動(dòng)脈期及靜脈期延遲時(shí)間分別為15、45 s。5 s準(zhǔn)直器寬度為40 mm，掃描層厚及層間隔均為5 mm，F(xiàn)OV為36.0 cm，自動(dòng)毫安，80～140 kVp瞬間。掃描完成后重建成層厚為1.25 mm的圖像傳至AW 4.6工作站。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果選取食管癌組、轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組病灶實(shí)質(zhì)均勻部分作為感興趣區(qū)，盡量避開(kāi)壞死組織、空洞、鈣化及血管等，測(cè)量感興趣區(qū)的能譜參數(shù)。在動(dòng)脈期70 keV[8]圖像上測(cè)量3組的CT值(CT70 keV)，同時(shí)獲得碘基圖像和水基圖像測(cè)量碘含量(IC)和水含量(WC)，并計(jì)算出40～140 keV的能譜曲線(xiàn)斜率K，K=(HU40 keV-HU140 keV)/100。

2　結(jié)果

3組能譜CT檢查結(jié)果比較見(jiàn)表1。ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，動(dòng)脈期CT70 keV為66.71 HU時(shí)，診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)靈敏度及特異度分別為63%、88%。

3　討論

CT能譜成像是利用X線(xiàn)的能量譜進(jìn)行的CT成像，能譜CT可以實(shí)現(xiàn)高低能量(80 kVp和140 kVp)瞬時(shí)切換,通過(guò)1次掃描能得到101個(gè)單能量圖像、基物質(zhì)圖像、能譜曲線(xiàn)、有效原子序數(shù)等多個(gè)參數(shù)[9]，并采用自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代技術(shù)，從而得到更清晰的圖像。第七版食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)在食管癌N分期的重要性，因此，準(zhǔn)確地判斷食管癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的多少及轉(zhuǎn)移的范圍在食管癌術(shù)前分期意義重大，而準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)食管癌患者的臨床治療具有重要意義。對(duì)于淋巴結(jié)良惡性的診斷及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)來(lái)源方面的能譜分析國(guó)內(nèi)外已有一定量的研究，但是關(guān)于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的研究尚不足。本研究通過(guò)能譜CT對(duì)食管癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的各能譜參數(shù)進(jìn)行分析，診斷食管癌及其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的同源性，并顯示診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)排除非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳能譜參數(shù)，克服了常規(guī)CT僅依賴(lài)淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)的診斷模式，提供了更加豐富的診斷信息。

表1　3組能譜CT檢查結(jié)果比較

注：與非轉(zhuǎn)移組相比，#P<0.05，*P<0.01。

本研究選用動(dòng)脈期3組數(shù)據(jù)的各測(cè)量參數(shù)，結(jié)果顯示70 keV下的食管癌組、轉(zhuǎn)移組及非轉(zhuǎn)移組的CT值分別為(71.67±14.08)、(73.59±21.0)、(52.57±13.24)HU，其中非轉(zhuǎn)移組與食管癌組及轉(zhuǎn)移組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義，說(shuō)明食管癌原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間的強(qiáng)化程度存在差異，食管癌組與轉(zhuǎn)移組差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明食管癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間強(qiáng)化程度相似。單能量圖像與其他混合能量圖像相互對(duì)比過(guò)程中所展示的最大優(yōu)勢(shì)就是，根據(jù)不同的成像條件來(lái)改善CT值的漂移，獲得最佳圖像，而且可以消除或減輕周?chē)M織硬化效應(yīng)形成的偽影。與傳統(tǒng)CT所獲得的混合能量圖像相互比較，最佳單能量圖像可以更加清晰顯示病灶。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，70 keV單能量圖像顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最清晰。食管癌是一種惡性腫瘤，正常食管壁細(xì)胞結(jié)構(gòu)被癌細(xì)胞所取代，食管癌病變血供相對(duì)較豐富；其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)后，先侵襲淋巴結(jié)的周?chē)馨透]及髓竇，然后逐漸波及整個(gè)淋巴結(jié)。由于食管癌及其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由癌細(xì)胞侵犯，增強(qiáng)掃描后進(jìn)入病灶的碘就會(huì)發(fā)生變化。IC的變化可以間接地反映血供的變化[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管癌組與轉(zhuǎn)移組IC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，食管癌原發(fā)灶與其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在IC上差異不大且強(qiáng)化相似。能譜曲線(xiàn)反映了物質(zhì)隨能量衰減而產(chǎn)生的射線(xiàn)吸收差異，不同成分組成的物質(zhì)由于射線(xiàn)吸收差異，能譜曲線(xiàn)走行不同。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管癌組與轉(zhuǎn)移組K比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，食管癌原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)K基本相似，表明兩者具有一定的同源性，這與黃瑋等[11]的研究結(jié)果相一致。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能是由感染引起的炎細(xì)胞增生或反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大，由于病理變化不一樣，物質(zhì)成分不同，血供情況具有差異。本研究結(jié)果顯示，非轉(zhuǎn)移組與食管癌組、轉(zhuǎn)移組的IC、K比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明非轉(zhuǎn)移組IC、K與食管癌組、轉(zhuǎn)移組不同，可能是因其物質(zhì)組成及病理變化情況不同。但三組WC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3組之間的WC基本一致，水衰減程度差異不大。ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，以動(dòng)脈期CT70 keV=66.71 HU對(duì)食管癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷效能最佳，對(duì)診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)排除非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)靈敏度及特異度分別為63%、88%。傳統(tǒng)CT掃描診斷食管癌術(shù)前淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度及特異度相對(duì)較低[12,13]，對(duì)于一些小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)很容易漏診，而能譜CT可以提高對(duì)小病灶的檢出率，且不會(huì)增加輻射劑量[14]。

能譜CT特有的多參數(shù)成像模式，為食管癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷提供了定量分析的方法。本研究存在以下幾點(diǎn)不足:首先,本研究并沒(méi)有分析不同分化程度的食管癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)之間是否存在差異；其次，沒(méi)有對(duì)能譜CT的其他參數(shù)比如有效原子系數(shù)進(jìn)行分析；再次，本研究的樣本量較少，且只對(duì)病灶增強(qiáng)動(dòng)脈期的各參數(shù)進(jìn)行分析，沒(méi)有分析靜脈期各參數(shù)變化。因此，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，來(lái)獲取更可靠的理論依據(jù)。