毛宗林 鐘?；?王 宇 何漢忠

(廣東省廣州市増城區(qū)婦幼保健院泌尿外科，廣州市 511300)

鞘膜積液多由先天性腹膜鞘突閉合不完全引起，好發(fā)于右側(cè)陰囊，新生兒發(fā)病率可高達(dá)80%，但絕大多數(shù)患兒鞘突可隨著生長發(fā)育逐漸閉合，1%～3%的患兒2歲后癥狀仍然存在[1]，需采用手術(shù)結(jié)扎治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，其在小兒外科的應(yīng)用也逐漸廣泛。目前腹腔鏡鞘突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒鞘膜積液的效果已得到廣泛認(rèn)同，但術(shù)中如何布置切口尚存在爭議。本研究旨在分析改良單孔單通道腹腔鏡鞘突高位結(jié)扎術(shù)在小兒精索睪丸鞘膜積液中的應(yīng)用價值。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年9月我院收治的124例精索睪丸鞘膜積液患兒為受試對象，按照隨機(jī)數(shù)表分為觀察組與對照組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精索睪丸鞘膜積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②具備腹腔鏡鞘突高位結(jié)扎術(shù)指征；③年齡2～9歲且首次接受手術(shù)治療；④家長自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心肺功能異常、凝血功能異常、麻醉劑過敏等手術(shù)禁忌者；②雙側(cè)積液；③術(shù)中改變術(shù)式或術(shù)后隨訪失聯(lián)。其中觀察組患兒年齡2～9(4.6±2.4)歲；積液部位：右側(cè)42例，左側(cè)20例；交通性53例，非交通性9例；合并腹股溝斜疝33例，睪丸未降7例。對照組患兒年齡2～8(4.1±2.0)歲；積液部位：右側(cè)44例，左側(cè)18例；交通性50例，非交通性12例；合并腹股溝斜疝36例，睪丸未降8例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前以開塞露通便，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前30 min囑其排空膀胱。

1.2.1 觀察組 取頭低足高仰臥位，氣管插管全麻滿意后，于臍部作10 mm左右縱向切口，腹膜下置入套管，建立8～12 mmHg人工氣腹，具體氣腹壓視患兒年齡而定；置入腹腔鏡及操作器械，如有斜疝則進(jìn)行修補(bǔ)，于輸精管與精索處縫合腹膜，并予以荷包縫合內(nèi)環(huán)口，于腹膜外留置線頭；擠出陰囊積液或氣體，以注射器抽出后，行高位結(jié)扎疝環(huán)，線頭留置皮下；解除氣腹，常規(guī)縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 對照組 全麻后于臍部作5 mm左右切口，置入套管建立12 mmHg人工氣腹，臍部右側(cè)5 cm處作5 mm切口，置入手術(shù)器械，其后操作同觀察組。

1.2.3 術(shù)后處理 囑家長注意優(yōu)化患兒術(shù)后飲食，應(yīng)按時回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1 d時，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組總膽紅素(TBIL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、血清抑制素-B(INH-B)水平。術(shù)后1 d及術(shù)后6個月時，用彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患兒患側(cè)睪丸包膜動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，分析術(shù)后6個月及術(shù)后3年內(nèi)兩組患兒復(fù)發(fā)情況及術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組TBIL、γ-GGT、INH-B水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后1 d時觀察組TBIL、γ-GGT水平無明顯變化(P均>0.05)，對照組TBIL、γ-GGT水平明顯升高(P均<0.05)。兩組INH-B水平均較術(shù)前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較 (x±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 PI、RI比較 術(shù)后1 d時，兩組PI、RI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后1 d比較，術(shù)后6個月時兩組PI、RI水平均顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PI、RI比較 (x±s)

注：與同組術(shù)后1 d比較，*P<0.05。

2.3 圍術(shù)期基本情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中出血量、住院時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期基本情況比較 (x±s)

2.4 并發(fā)癥比較 術(shù)后6個月內(nèi)，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5 復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后6個月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)1例(1.6%)，對照組復(fù)發(fā)3例(4.8%)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.258，P=0.611)。術(shù)后3年內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)2例(3.2%)，對照組復(fù)發(fā)4例(6.5%)，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.175，P=0.676)。

3 討 論

根據(jù)鞘突閉合異常出現(xiàn)的部位不同，可將鞘膜積液分為多種類型，其中睪丸鞘膜積液及精索睪丸鞘膜積液較為常見。積液較少時，陰囊張力不大，可不急于手術(shù)；但隨著年齡增長，其鞘突自行正常閉合的概率越來越小，積液過多則將壓迫睪丸及其周圍血管網(wǎng)[3]，造成患兒生殖系統(tǒng)發(fā)育不良，對其成年后性功能產(chǎn)生極大影響。因此，明確手術(shù)治療的指征并不斷優(yōu)化術(shù)式尤為關(guān)鍵。

既往臨床多采用切開腹股溝尋找鞘突管道進(jìn)行修補(bǔ)，與其他開放性術(shù)式相同，手術(shù)難度及造成的創(chuàng)傷均較大，加之小兒生殖系統(tǒng)血管分布密集，尋找過程中極易損傷提睪肌周圍解剖結(jié)構(gòu)，引起陰囊血腫或粘連[4]，術(shù)后發(fā)生睪丸萎縮的風(fēng)險極大，對患兒預(yù)后不利。腹腔鏡手術(shù)治療鞘膜積液可減少體表切口長度，并能在腔鏡下充分暴露修補(bǔ)部位，操作較為簡便；高位結(jié)扎較為穩(wěn)妥，對提睪肌周圍血運(yùn)影響較小，且能避免切口瘢痕影響美觀或牽拉腹股溝引起疼痛感。本研究中，兩組術(shù)后6個月時患側(cè)睪丸包膜動脈血流動力學(xué)指標(biāo)均較術(shù)后1 d時有明顯改善，其中觀察組改善效果更佳，且其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示改良單孔單通道腹腔鏡鞘突高位結(jié)扎術(shù)安全性較高，對患兒術(shù)區(qū)血運(yùn)影響較小。究其原因可能與改良單孔單通道腹腔鏡術(shù)式可進(jìn)一步簡化手術(shù)流程，實(shí)現(xiàn)單人操作，進(jìn)而減少誤傷術(shù)區(qū)正常組織有關(guān)。

CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟，但患兒身體調(diào)節(jié)機(jī)能遠(yuǎn)不及成人，氣腹壓力升高可導(dǎo)致腹腔靜脈血流阻力增大，尤其肝臟門靜脈受累明顯[5]，對肝功能有一定損傷。在消除氣腹時肝臟血管還將產(chǎn)生一過性充血效應(yīng)，發(fā)生再灌注損傷，導(dǎo)致肝竇Kupffer細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[6]，令患兒血清學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)一定波動。本研究中，觀察組患兒手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定，且INH-B提升幅度明顯大于對照組，可能為改良單孔單通道腹腔鏡鞘突高位結(jié)扎術(shù)通過調(diào)節(jié)氣腹建立與接觸時間，減少肝功能受損，并極大地改善其INH-B水平。吳小芬等[7]認(rèn)為，INH-B水平是近年來用于評估小兒睪丸

支持細(xì)胞與生殖細(xì)胞功能正常與否的敏感指標(biāo)，其水平在術(shù)后早期轉(zhuǎn)歸跡象可提示手術(shù)基本成功。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間及近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均無明顯差異，但觀察組患兒術(shù)中出血量及住院時間均明顯少于對照組，提示兩種術(shù)式近遠(yuǎn)期療效相仿，其中改良單孔單通道腹腔鏡術(shù)式并不增加手術(shù)難度，反而可減少術(shù)中出血，對加快患兒術(shù)后恢復(fù)有利。有學(xué)者指出，單孔單通道腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，由于患兒鞘突管道較為細(xì)小，加之雙手同時控制腔鏡與器械，對經(jīng)驗(yàn)不足者仍有較大難度，宜謹(jǐn)慎采用[8]。

綜上所述，改良單孔單通道腹腔鏡鞘突高位結(jié)扎術(shù)與常規(guī)雙孔術(shù)式近遠(yuǎn)期療效相似，但前者可有效避免精索睪丸鞘膜積液患兒肝功能及術(shù)區(qū)血運(yùn)受損，術(shù)式安全性較高，并可減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有利于縮短其恢復(fù)周期。

參 考 文 獻(xiàn)

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