鐘麗珍 艾 丹

(江西省婦幼保健院 1門診，2 生殖健康科，南昌市 330006)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位著床種植引發(fā)的異位妊娠，是一種少見的疾病[1]。近年來，剖宮產(chǎn)率不斷增加及影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，使剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷率不斷增加。在確診之后需要對患者盡早治療，盡可能保存其生育功能.一般采取子宮動(dòng)脈栓塞、藥物治療、宮腔鏡術(shù)、清宮術(shù)、腹腔鏡術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕局部病灶切除等方式進(jìn)行治療，但目前臨床仍未統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)盆腔MRI、陰道超聲等檢查確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Ⅱ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎疾病以及不配合研究患者。選取2015年8月至2016年8月在我院治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的剖宮產(chǎn)瘢痕妊患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組各33例。對照組實(shí)行常規(guī)治療，試驗(yàn)組采取腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)。對照組年齡22～45(31.21±1.23)歲，距離剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月至11年(5.01±0.21)年；試驗(yàn)組年齡21～44(32.21±2.01)歲，距離剖宮產(chǎn)時(shí)間8個(gè)月至12年(5.28±0.38)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有剖宮產(chǎn)史；②血β-HCG顯著升高；③發(fā)生陰道出血或者停經(jīng)史；④MRI檢查與超聲檢查之后于前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位出現(xiàn)不均質(zhì)包塊或者囊，膀胱與子宮間正常子宮肌層組織缺失或者變薄。病理診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后送檢的清除組織出現(xiàn)陳舊或者新鮮絨毛組織顯示為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以B超下清宮術(shù)治療，在超聲儀監(jiān)視下，把卵圓鉗和吸頭放入宮腔將妊娠物吸出。

1.3.2 試驗(yàn)組 選取膀胱截石位，頭低臀高30°方式操作，行氣管插管全身麻醉。實(shí)施四孔法(包括鏡孔、主操作孔、副操作孔、顯露孔)，維持14 mmHg CO2氣腹壓力，腹腔鏡下在近宮頸部位將闊韌帶后葉腹膜打開，對輸尿管走行情況進(jìn)行清晰辨認(rèn)，尋找雙側(cè)子宮動(dòng)脈，且對其進(jìn)行分離，在對輸尿管遠(yuǎn)離之后采取雙極電凝阻斷方式處理雙側(cè)子宮動(dòng)脈，隨后給予宮腔鏡相關(guān)檢查，了解患者瘢痕妊娠位置、宮腔形態(tài)、附近血管與內(nèi)膜狀態(tài)。利用宮腔鏡進(jìn)行定位后，通過電切環(huán)對妊娠組織進(jìn)行推刮，將妊娠病灶清除，病灶朝著患者膀胱方向進(jìn)行生長以及浸潤，直到肌層，此時(shí)以電切環(huán)進(jìn)行電切，對于出血點(diǎn)進(jìn)行鏡下電凝止血。也可以將生理鹽水通過Folly尿管水囊進(jìn)行注入實(shí)施壓迫止血。對于高齡且無生育要求的患者行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。對于術(shù)前超聲出現(xiàn)漿膜下子宮肌瘤患者，肌瘤直徑<4 cm，手術(shù)過程中行子宮肌瘤剔除術(shù)。對于探查之后局部瘢痕處發(fā)現(xiàn)穿透漿膜層或者組織菲薄者需要予以子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)，在腹腔鏡環(huán)境下切開局部薄弱部位，對上下切緣進(jìn)行修剪，將薄弱區(qū)域去除，用可吸收線進(jìn)行連續(xù)全層縫合，再實(shí)施包埋縫合。對于宮腔創(chuàng)面滲血患者需要給予Folly尿管壓迫止血，如果24～48 h之內(nèi)陰道無明顯出血，可將尿管拔出。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、血HCG降低至5 IU/L及以下時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：連續(xù)觀察血HCG恢復(fù)到正常范圍，且對患者子宮前壁下段局部病灶實(shí)施陰道超聲檢查顯示完全吸收；有效：連續(xù)觀察血HCG恢復(fù)到正常范圍，且對患者子宮前壁下段局部病灶實(shí)施陰道超聲檢查顯示基本吸收；無效：不滿足以上指標(biāo)。有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組發(fā)生子宮與膀胱粘連3例，大出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.12%(4/33)；對照組發(fā)生子宮與膀胱粘連9例，大出血3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%(11/33)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.228，P，0.040)。

2.2 恢復(fù)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者血HCG降低至5 IU/L及以下時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比

2.3 手術(shù)療效比較 試驗(yàn)組無效1例，有效9例，治愈23例，有效率為96.97%(32/33)；對照組無效8例，有效12例，治愈13例，有效率為75.76%(25/33)。試驗(yàn)組手術(shù)療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=6.304，P=0.012)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于剖宮產(chǎn)潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥中較嚴(yán)重的一種，極有可能導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入等問題，嚴(yán)重者可能引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡。現(xiàn)今臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中包括手術(shù)與保守治療兩種方式[2]。治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的基本目的為及時(shí)終止妊娠，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如大出血或者子宮破裂)，盡可能保留生育功能。目前婦產(chǎn)科治療中保留生育功能與生理功能、盡早恢復(fù)患者健康成為主要研究方向[3]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)與醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡下阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈聯(lián)合宮腔鏡病灶清除術(shù)治療是較為理想的方法。如果患者的生命體征相對穩(wěn)定，腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，病灶沒有將子宮漿膜層穿透，此療法可提升成功率，降低出血量，對于保證手術(shù)整體安全具有重

要意義[4]。采取宮腔鏡環(huán)狀電極對病灶進(jìn)行鈍性清除，可防止盲目刮宮導(dǎo)致?lián)p傷局部組織、子宮穿孔以及大出血等并發(fā)癥發(fā)生，防止損傷子宮正常的內(nèi)膜，減少術(shù)后宮腔粘連的可能性，提升手術(shù)治療的安全性。依據(jù)宮腔鏡的放大與直視效應(yīng)對患者實(shí)施電凝止血，能夠降低術(shù)后與術(shù)中出血的發(fā)生[5]。與選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行比較，腹腔鏡手術(shù)的價(jià)格更低，無放射性損傷，患者易于接受。實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)過程中可完好保存子宮動(dòng)脈的各級分支血管網(wǎng)，開放側(cè)支循環(huán)之后，再灌注完整保存的血管網(wǎng)，可及時(shí)恢復(fù)患者卵巢、子宮內(nèi)膜的血供，保持卵巢與子宮的基本生理功能[6]。本研究顯示，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率、血HCG降低至5 IU/L及以下時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，試驗(yàn)組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Sun等[6]研究結(jié)果比較一致，具有可行性。

綜上所述，將宮腔鏡妊娠病灶清除與腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合應(yīng)用在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中具有恢復(fù)快、安全、微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)勢，是一種理想的手術(shù)方式。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李 英,張 坤,韓勁松,等.腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(3):216-219.

[2] 陳 瀅,王 晶,童 明.腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在子宮瘢痕妊娠手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(11):1599-1601.

[3] 劉 心.病灶清除術(shù)在經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與經(jīng)腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(7):142,153.

[4] 張秀麗,呂 化.雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果分析[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2015,7(5):67-70.

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