王 斌 許建文 米 琨 秦 剛 蒙延雄 劉鵬飛 惠桂生 黃 莉 寧 波 陶廣林

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)骨二科，南寧市 530200；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

創(chuàng)傷等原因造成的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷病例日益增多且易漏診，治療不當(dāng)可影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建是目前ACL損傷的主要治療手段[1-2]。在膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)不良是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、繼發(fā)半月板及軟骨損傷的重要原因。ACL不但提供膝關(guān)節(jié)靜態(tài)的機(jī)械穩(wěn)定作用，而且還具有神經(jīng)傳入功能，通過神經(jīng)反射進(jìn)一步維持膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。本研究通過對比ACL保殘重建術(shù)后三種不同康復(fù)方法對膝關(guān)節(jié)本體感覺的影響，探討中藥循經(jīng)燙療聯(lián)合穴位刺激對本體感覺康復(fù)的影響?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)ACL受傷，術(shù)中保留ACL脛骨殘端足印，取同側(cè)自體股薄肌腱和半腱肌腱重建術(shù)后患者；②患者同時合并內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅰ度或Ⅱ度損傷、半月板損傷或軟骨損軟骨損傷；③既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后交叉韌帶損傷；②同時行雙膝ACL重建；③Ⅲ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；④依從性差。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年9月至2017年1月在我院接受治療的75例前交叉韌帶保殘重建術(shù)后患者為研究對象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照1組、對照2組及觀察組，每組25例。3組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 硬膜外腔阻滯麻醉生效后，患者仰臥位，屈膝90°；建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)及前外關(guān)節(jié)鏡入口，鏡下證實(shí)前交叉韌帶斷裂；分別于膝前內(nèi)側(cè)作4.0 cm縱行切口，取半腱肌腱、股薄肌腱，編織成為直徑 7～8 mm、長度9 cm的肌腱。術(shù)中保留ACL脛骨殘端附著的足印，將移植肌腱由制作好的脛骨隧道拉入股骨髓道，肌腱進(jìn)入股骨隧道深度2.5～3.0 cm；股骨端腱骨固定采用兩枚Rigidfix橫穿釘，然后取膝關(guān)節(jié)屈30°位，脛骨端腱骨采用一枚8 mm界面釘固定。術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，支具固定于伸直位，安返。

1.2.2 康復(fù)方法

1.2.2.1 對照1組 采用常規(guī)的康復(fù)方法：術(shù)后抬高患肢30°，伸直位支具固定，局部冰敷；術(shù)后第2天患肢開始予踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮練習(xí)及主動直腿抬高練習(xí)，3組/d，每組15 min；術(shù)后第3天起囑患者坐在床邊，0°～90°保護(hù)下屈伸膝關(guān)節(jié)，患肢佩戴支具下床不負(fù)重活動；術(shù)后4周開始部分負(fù)重，6周后完全負(fù)重，支具改為佩戴護(hù)膝4個月。6～12周膝關(guān)節(jié)0°～120°，16周后膝關(guān)節(jié)0°～140°進(jìn)行功能鍛煉，3次/d，15 min/次，固定自行車練習(xí)，適當(dāng)進(jìn)行游泳和慢跑等運(yùn)動。

1.2.2.2 對照2組 常規(guī)康復(fù)方法同上。在上述基礎(chǔ)上給予本體感覺訓(xùn)練：①手術(shù)后第6周開始平衡板訓(xùn)練，首先在膝關(guān)節(jié)0°位練習(xí)訓(xùn)練1～2周，然后改為膝關(guān)節(jié)屈曲30°位練習(xí)；遵循先雙腿后單腿，先睜眼后閉眼的原則。訓(xùn)練頻率2次/d，20 min/次。②半蹲訓(xùn)練，術(shù)后第6周起患者身體靠墻，雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°半蹲練習(xí)。訓(xùn)練頻率3次/d，15 min/次。③步態(tài)運(yùn)動訓(xùn)練，術(shù)后第10周起，前進(jìn)、后退、側(cè)向等靈活步態(tài)練習(xí)。訓(xùn)練頻率3次/d，15 min/次。④慢跑，從手術(shù)后第10～11周開始，主要有前進(jìn)步跑、后退步跑、側(cè)向跑及S形跑練習(xí)。訓(xùn)練頻率2次/d，15～30 min/次。佩戴彈力護(hù)膝訓(xùn)練持續(xù)4個月。

1.2.2.3 觀察組 常規(guī)康復(fù)方法同上，手術(shù)術(shù)口拆線后，再利用中藥循患肢足三陽三陰經(jīng)燙療，并指壓刺激膝關(guān)節(jié)周圍穴位(血海、梁丘、委中、委陽、足三里、陽陵泉、陰陵泉)。中藥循經(jīng)燙療每兩天1次，15 min/次，連續(xù)8周。穴位指壓刺激2次/d(刺激強(qiáng)度以患者自覺麻脹為度)，每個穴位2min/次，連續(xù)16個周。中藥包藥物組成及制作方法：組成包括豆豉姜35 g，丟了棒、千斤拔、雞血藤各30 g，劉寄奴、五加皮、大力王、千年健、七葉蓮各25 g，九節(jié)風(fēng)、兩面針、半楓荷、透骨消各20 g。將上藥碾成細(xì)碎塊狀，混合裝入容器中，用45°米酒浸泡2個月以上。使用時，取上藥裝入小布袋，混入少量米酒，制成熨燙藥包，放入微波爐中加熱4～5 min，待溫度達(dá)到60℃～70℃后，用藥包在患肢足三陽三陰經(jīng)進(jìn)行循經(jīng)燙熨治療。

1.3 療效評定 康復(fù)訓(xùn)練4個月后評估療效。采用Lysholm評分及雙膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)差異來判定膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)情況。雙膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)具體測試方法，患者取仰臥位，將患側(cè)下肢置于CPM機(jī)上，設(shè)定3個測試段，第一段為0°～40°，第二段40°～80°，第三段為80°～120°，待機(jī)器將膝關(guān)節(jié)被動活動于某一隨機(jī)角度時暫停CPM機(jī)5 s，囑患者記憶此時膝關(guān)節(jié)所處的角度(初始角度)。然后將CPM機(jī)角度歸零，再次啟動機(jī)器，當(dāng)患者感覺到達(dá)初始角度時，告知并停止機(jī)器，此時記錄的CPM顯示角度，記錄患者感知重現(xiàn)角度與初始角度之間的差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間比較采用方差分析；配對計量資料比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 對照1組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(83.24±1.32)分，對照2組為(91.65±1.52)分， 觀察組為(92.25±1.48)分。3組Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=304.868，P<0.001)。其中觀察組、對照2組Lysholm評分均高于對照1組(P<0.05)；對照2組與觀察組Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 雙膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)比較 對照1組三個測試階段患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)被動角度重現(xiàn)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照2組三個測試階段患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)被動角度重現(xiàn)的偏差度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組三個階段患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)被動角度重現(xiàn)的偏差度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～表3。

表1 對照1組患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)的偏差度

表2 對照2組患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)的偏差度

表3 觀察組患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)的偏差度

3 討 論

ACL的損傷自愈性很差，一般采取韌帶重建的方法進(jìn)行治療，否則缺乏ACL穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)會造成關(guān)節(jié)軟骨及內(nèi)半月板損傷，進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)功能損害[3-4]。ACL重建術(shù)后的臨床效果除了依賴手術(shù)技巧外，術(shù)后本體感覺的康復(fù)也十分重要。韌帶重建后通過科學(xué)的康復(fù)治療，使本體感覺進(jìn)一步恢復(fù)，對于增加膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)及活動度有重要作用。因此ACL重建術(shù)后學(xué)者們希望通過各種手段進(jìn)行有效的本體感覺恢復(fù)[5]。膝關(guān)節(jié)的本體感覺包括運(yùn)動覺和位置覺，是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的重要因素。ACL損傷后本體感覺的改變是毋庸置疑的，術(shù)后康復(fù)除了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)良好的機(jī)械穩(wěn)定性，本體感覺康復(fù)優(yōu)的劣成為一項評價ACL重建術(shù)后效果的重要指標(biāo)[6]。ACL損傷后韌帶殘存的本體感覺感受器的作用隨著時間的延長而逐漸減弱，因此本體感覺的康復(fù)應(yīng)及早干預(yù)。郝永紅等[7]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后，早期康復(fù)配合本體感覺訓(xùn)練能加速膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。蔡亮等[8]行ACL重建術(shù)后，采用膝關(guān)節(jié)周圍穴位針灸療法配合功能訓(xùn)練，可有效促進(jìn)術(shù)后本體感覺康復(fù)。

本研究顯示，在膝關(guān)節(jié)ACL重建康復(fù)4個月后，對照2組、觀察組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分明顯高于對照1組(P<0.05)，而對照2組與觀察組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在雙膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)測定方面，對照1組三個測試階段患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)被動角度重現(xiàn)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照2組及觀察組三個測試階段患側(cè)膝關(guān)節(jié)和健側(cè)被動角度重現(xiàn)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，中藥循經(jīng)燙療及膝關(guān)節(jié)穴位指壓的康復(fù)方法，患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及雙膝關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)測定方面都優(yōu)于單純術(shù)后常規(guī)康復(fù)組，并且與術(shù)后常規(guī)康復(fù)加本體感覺訓(xùn)練組效果無統(tǒng)計學(xué)差異。膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后中藥循經(jīng)燙療及膝關(guān)節(jié)穴位指壓的康復(fù)方法能有效促進(jìn)本體感覺恢復(fù)，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出， 經(jīng)脈“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”(《靈樞·海論》)；“行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”(《靈樞·本藏》)。經(jīng)脈不僅構(gòu)成氣血循環(huán)的通道，并對臟腑、肢節(jié)進(jìn)行濡潤?！端貑枴てげ空摗氛f：“皮者脈之部也， 邪客于皮則腠理開， 開則邪入客于絡(luò)脈， 絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也”。認(rèn)為臟腑疾病與皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈等之間有著由表入里的傳變關(guān)系。本組病例中，患者膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后采用常規(guī)訓(xùn)練+患肢中藥循經(jīng)燙療+膝關(guān)節(jié)周圍特定穴位(血海、梁丘、委中、委陽、足三里、陽陵泉、陰陵泉)點(diǎn)壓刺激的綜合康復(fù)方法，恢復(fù)本體感覺療效滿意。中醫(yī)燙包熱敷通過藥物和熱療共同作用，使患肢血管擴(kuò)張，加速局部和全身的血液循環(huán)以及淋巴液循環(huán)，使肌肉運(yùn)動產(chǎn)生的酸性代謝物質(zhì)通過血液循環(huán)迅速代謝，減輕局部組織腫脹和對神經(jīng)末梢的刺激，起到消腫止痛、舒筋通絡(luò)、軟堅散結(jié)的作用。另外循患肢三陰三陽經(jīng)中藥燙療更能適度刺激以增加經(jīng)絡(luò)之氣的生成并且促進(jìn)其在經(jīng)絡(luò)中循環(huán)，舒展肌肉組織，疏通局部經(jīng)絡(luò)，通過下肢三陰三陽經(jīng)絡(luò)的循環(huán)，能促進(jìn)大腦皮層聯(lián)動，對神經(jīng)上行傳導(dǎo)通路(感覺傳導(dǎo)通路)和下行傳導(dǎo)通路(運(yùn)動傳導(dǎo)通路)產(chǎn)生影響，從而促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。保留ACL殘端重建能更多地保存本體感覺機(jī)械感受器，膝關(guān)節(jié)周圍的穴位點(diǎn)壓，能充分刺激分布于膝關(guān)節(jié)ACL殘端、內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌肉的魯菲尼終器和高爾基本體感受器，使之逐步適應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。

綜上所述，目前有關(guān)ACL本體感覺康復(fù)形式及形成的機(jī)制有待進(jìn)一步研究及探討。本研究顯示中藥循經(jīng)燙療及膝關(guān)節(jié)周圍特定穴位刺激能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后早期本體感覺的康復(fù)，但對遠(yuǎn)期本體感覺康復(fù)的影響及用中醫(yī)理論探討中藥循經(jīng)燙療與穴位按壓治療對膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)機(jī)理也有待于進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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