明 芳 高彩云 陳廣莉 戴如星

(廣西柳州市人民醫(yī)院，柳州市 545006)

手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期子宮內(nèi)膜癌最重要的影響預后的因素。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2017指南建議早期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮切除+雙側(cè)附件切除+手術(shù)分期。手術(shù)原則為：淋巴結(jié)切除包括盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；病變局限于子宮體者，推薦切除盆腔淋巴結(jié)；而存在高危因素者，需切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。因此，對于如何在術(shù)前、術(shù)中準確識別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素顯得尤為重要。目前針對子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前評估包括分段診刮、盆腔MRI、盆腔CT及陰道超聲等；術(shù)中包括對腫瘤大體剖視、術(shù)中冰凍病理檢查。本研究對接受手術(shù)的早期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進行回顧性分析，分析高危因素對腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，及術(shù)前、術(shù)中各種檢測手段對高危因素的識別能力，為臨床提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年至2017年我院收治的行全面分期手術(shù)子宮內(nèi)膜癌患者129例。納入標準：行全面分期手術(shù)(包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù))；術(shù)后病理診斷為子宮內(nèi)膜癌；不考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，F(xiàn)IGO(2009年)手術(shù)病理分期為早期。排除標準：術(shù)前未行分段診刮術(shù)；術(shù)前未行MRI檢查；伴有其他盆腔惡性腫瘤。129例患者中，121例為Ⅰ期，5例因出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上升為ⅢC1期，3例因出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上升為ⅢC2期。其年齡27～77 (53.17±7.30)歲；病程10 d至7年；絕經(jīng)前35例，絕經(jīng)后94例。

1.2 方法

1.2.1 分段診刮術(shù) 消毒外陰、陰道后暴露宮頸，用刮匙先刮取宮頸管內(nèi)組織，標本單獨留送。探針探查宮腔位置及大小，以小刮匙搔刮宮腔，對刮出組織用肉眼觀察。若高度懷疑癌組織，則停止刮宮，防止子宮穿孔或癌組織擴散；若肉眼未見明顯癌組織，則全面刮宮。將宮頸管和宮腔內(nèi)刮出組織分別以10%甲醛固定后送病理檢查。

1.2.2 MRI檢查 采用美國GE1.5T檢查儀，行常規(guī)T1WI、T2WI、擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和動態(tài)增強MRI(dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI)?；颊呷⊙雠P位，行軸位和冠狀位掃描，范圍應上達髂動脈分叉水平，下達恥骨聯(lián)合，層厚2 mm，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg。測量腫瘤信號強度、子宮肌層的浸潤深度。

1.2.3 術(shù)中冰凍病理 病理科醫(yī)生接到標本后，先肉眼觀察，在估計浸潤最深處切開肌層取材，常規(guī)切片固定，HE 染色，厚度5 mm，制片至少2塊，需包括浸潤最深部位和宮頸內(nèi)口處。觀察病理組織學類型、病理分級及肌層浸潤深度，并需經(jīng)2名病理科醫(yī)生讀片、診斷，報告時間為 30 min 以內(nèi)。

1.2.4 觀察指標 根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況將129例早期子宮內(nèi)膜癌患者分為低危組和高危組。低危組無任何以下一項高危因素：病理類型為Ⅱ型，病理分級G3，腫瘤直徑≥2 cm，肌層浸潤深度≥1/2，其余列為高危組。分析兩組患者盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。計算單獨或聯(lián)合使用分段診刮術(shù)、術(shù)中冰凍術(shù)、MRI對該病的診斷符合率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 129例早期子宮內(nèi)膜癌患者中，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，轉(zhuǎn)移率為5.43%(7/129)；腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，轉(zhuǎn)移率為0.78%(1/129)。低危組44例患者均未見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但出現(xiàn)了1例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占低危組的2.27%(1/44)。高危組85例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者7例，且均有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占高?；颊叩?.24%(7/85)；腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者2例，占高?；颊叩?.35%(2/85)。

2.2 各評估方式對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的診斷情況 在病理類型為Ⅱ型方面，分段診刮術(shù)聯(lián)合術(shù)中冰凍病理檢查的診斷符合率、靈敏度、陽性預測值均較單獨分段診刮術(shù)或單獨冰凍病理檢查明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。在病理分級為G3方面，分段診刮術(shù)聯(lián)合術(shù)中冰凍病理檢查的診斷能力有所提高，但與分段診刮術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。在腫瘤直徑≥2 cm方面，MRI檢查診斷符合率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均較高。見表3。而在腫瘤浸潤深度≥1/2方面，MRI檢查聯(lián)合術(shù)中冰凍病理檢查能提高MRI診斷符合率、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 各評估方式在病理類型為Ⅱ型方面的診斷結(jié)果

注：χ2與P值指分段診刮術(shù)組與診刮+冰凍聯(lián)合組各率間的比較

表2 各評估方式在病理分級為G3方面的診斷結(jié)果

注：χ2與P值指分段診刮術(shù)組與診刮+冰凍聯(lián)合組各率間的比較

表3 MRI在腫瘤直徑≥2 cm方面的診斷結(jié)果

表4 各評估方式在肌層浸潤≥1/2方面的診斷結(jié)果

注：χ2與P值指MRI組與MRI+冰凍聯(lián)合組各率間的比較

3 討 論

3.1 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的必要性 子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一。因早期子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為異常子宮出血，使得大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者得以在早期診斷。早期子宮內(nèi)膜癌最重要的預后影響因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。美國婦科腫瘤專家組(GOG)收集分析了大樣本臨床病理資料，結(jié)果顯示，Ⅰ期低危型子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<4%，且行淋巴結(jié)切除沒有明確的益處，故沒有必要行淋巴結(jié)切除[1]。復旦大學腫瘤醫(yī)院分析了236例Ⅰa期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0%[2]。本研究結(jié)果顯示，129例早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者中，均未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有1例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不一定有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？偟膩碚f，對于術(shù)前考慮臨床分期為早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)或者真正出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率很低。美國梅奧診所的1項前瞻性研究評估了514例子宮內(nèi)膜樣腺癌患者危險因素與盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果顯示，當有危險因素存在時，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為17%和12%[3]。本研究中，高危型早期子宮內(nèi)膜癌患者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.24%，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.35%。腹主動脈旁淋巴結(jié)切除存在較多風險，如延長手術(shù)時間，增加輸尿管、腸管、大血管及神經(jīng)等損傷[4]。因此，國內(nèi)外很多學者認為，對早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者無明確的總生存率(OS)和無進展生存期(PFS)益處，且增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風險，故不建議行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；對于早期高危型子宮內(nèi)膜癌患者，應行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，以全面分期并指導術(shù)后輔助治療，改善患者預后。筆者也贊同這種觀點，關(guān)鍵在于如何在術(shù)前、術(shù)中評估和識別早期子宮內(nèi)膜癌的高危因素，這是決定術(shù)中是否切除腹主動脈旁淋巴結(jié)的關(guān)鍵，也是本研究探討的重點。

3.2 早期子宮內(nèi)膜癌高危因素的診斷性評估 常用于術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌方法很多，相對于陰道超聲、CT及MRI，宮腔直接獲取內(nèi)膜標本雖過程繁瑣，卻是一種更常用且更直接的方法，包括傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)和宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術(shù)。術(shù)前分段診刮術(shù)目的在于及早對子宮內(nèi)膜癌進行診斷，對病理類型及分級初步判斷，以制定相應臨床治療方案。但是，分段診刮與術(shù)后病理結(jié)果有不一致的地方。萬璟等[5]研究顯示，分段診刮術(shù)對子宮內(nèi)膜樣腺癌符合率較高(85.4%)，一些特殊類型的子宮內(nèi)膜癌如透明細胞癌、漿液性乳頭狀癌符合率較低(50.0%)，而術(shù)后病理分級可能表現(xiàn)為升高或降低，符合率為66.3%。Francis等[6]研究顯示，術(shù)前活檢或診刮獲取的病理分級與術(shù)后病理分級的不一致率達15%～30%。本研究結(jié)果顯示，分段診刮術(shù)對特殊病理類型、分化程度為G3的診斷符合率(91.47%、96.12%)和特異度較高(95.87%、90.08%)，但靈敏度較低或不高(25.00%、81.25%)，表明對特殊類型診斷符合率不高，與術(shù)后病理分級亦存在不一致，考慮與分段診刮術(shù)取材較少，取材部位局限有關(guān)，容易導致漏診。

MRI由于軟組織分辨率高，可以清晰識別子宮壁各層結(jié)構(gòu)，因此，對于判斷子宮內(nèi)膜癌局部浸潤深度、子宮頸受侵犯程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況等有較大的診斷價值，可以用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估腫瘤的擴散范圍，便于術(shù)前擬定治療方案。常規(guī)MRI主要包括T1WI、T2WI和對比增強T1WI。目前應用于子宮內(nèi)膜癌的功能磁共振成像方法主要包括DWI和DCE-MRI。我院目前對于臨床上懷疑子宮內(nèi)膜癌者，均采用T2WI聯(lián)合DWI診斷方法。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷腫瘤直徑≥2 cm的符合率、特異度、靈敏度、陰性預測值、陽性預測值均較高，對腫瘤浸潤深度≥1/2的符合率為82.95%，與文獻報道的結(jié)果一致[7-9]，且2009年新分期更加體現(xiàn)與突出了子宮深肌層浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其預后的兩個重要因素，新版分期標準使MRI評估分期的準確率進一步上升，增加了子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的可靠性[10]。本研究結(jié)果中，對腫瘤浸潤深度≥1/2診斷的特異度較高(92.38%)，但靈敏度較低(41.67%)，說明MRI無法精確測量肌層浸潤深度，仍存在一定的漏診率。

因分段診刮與術(shù)后病理檢查結(jié)果并不完全一致，現(xiàn)有的術(shù)前影像學診斷方法無法精確測量肌層浸潤深度，且近一半的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑<1 cm，通過術(shù)中對淋巴結(jié)視、觸診，故陽性淋巴結(jié)檢出率較低(<10%)。因此，許多手術(shù)醫(yī)師通常在術(shù)中行冰凍病理檢查對子宮內(nèi)膜癌患者進行復評估，便于術(shù)者決定是否進行淋巴結(jié)切除。術(shù)中冰凍病理是同時評估子宮內(nèi)膜癌患者病理類型、病理分級、肌層浸潤的唯一診斷手段，便于手術(shù)醫(yī)師判斷是否行全面分期手術(shù)，特別是臨床上高度懷疑子宮內(nèi)膜癌但分段診刮不支持的患者。因此，術(shù)中冰凍病理的復評估有著重要的作用，但其參考價值仍存在一些爭議。Case等[11]建議，手術(shù)范圍不能完全依靠冰凍病理進行判斷，所有的子宮內(nèi)膜癌患者都需進行全面的手術(shù)病理分期。研究顯示，術(shù)中冰凍病理對病理類型的診斷符合率為86.0%～97.5%，對病理分級的診斷符合率為79.8%～91.3%，對肌層浸潤深度的符合率為87.0%～98.2%[12-14]。本研究中，術(shù)中冰凍病理對特殊病理類型、病理分級、肌層浸潤深度的診斷符合率分別為96.12%、95.35%、95.35%，與上述報道結(jié)果一致。而對特殊病理類型、病理分級的靈敏度較低(62.50%、75.00%)，說明我院病理醫(yī)師對其診斷偏于保守，單靠術(shù)中冰凍病理診斷容易導致漏診。

本研究中，分段診刮術(shù)聯(lián)合術(shù)中冰凍病理檢查，對診斷特殊病理類型的診斷符合率、靈敏度、陽性預測值均較單獨分段診刮術(shù)有明顯上升；MRI聯(lián)合術(shù)中冰凍病理則對腫瘤肌層浸潤深度診斷符合率、靈敏度、陽性預測值、陰性預測值均優(yōu)于單獨MRI檢查，對分化級別G3診斷能力的提升雖無統(tǒng)計學意義，但總體來講，仍能看出術(shù)中冰凍病理復評估的重要性，可在一定程度上協(xié)助術(shù)者決定是否進行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，以進行全面合適的手術(shù)分期評估和術(shù)后輔助治療選擇。

綜上所述，建議將術(shù)前分段診刮術(shù)、盆腔MRI檢查作為早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)前的常規(guī)診斷手段，應重視術(shù)中冰凍病理復評估；不建議早期低危型子宮內(nèi)膜癌患者切除腹主動脈旁淋巴結(jié)，避免過度治療。另外，本研究為回顧性研究，且病例數(shù)少，存在一定局限性，仍待大量本、多中心前瞻性臨床研究指導臨床選擇性進行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。

參 考 文 獻

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