劉勝中 譚 今 向 波 蔣 露 魏大闖 曾富春 張曉慎 于 濤 黃克力* 左明良

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，1 心臟外科中心，2 心血管超聲及心功能科，成都市 610072)

隨著心臟瓣膜外科技術(shù)的不斷提高，以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提升，越來越多的二尖瓣疾病患者接受二尖瓣成形手術(shù)治療[1]。近二十年來，微創(chuàng)心臟外科發(fā)展迅速，尤其是右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口心臟手術(shù)已在較多心臟中心開展，但能進(jìn)行全胸腔鏡心臟手術(shù)的中心相對(duì)較少[2-3]。2016年2月至2017年5月，20例二尖瓣疾病患者在四川省人民醫(yī)院心臟外科中心接受了全胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)治療，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組20例患者，男6例，女14例，年齡13～71(45.10±14.91)歲；體重40～78(59.75±9.56)kg。心臟彩超提示先天性心臟病、繼發(fā)孔型房間隔缺損5例，其中伴二尖瓣輕度關(guān)閉不全(中心性返流，Ⅰ級(jí))3例，二尖瓣后葉P1～P2脫垂伴輕中度關(guān)閉不全(偏心性返流，Ⅱ～Ⅲ級(jí))1例，二尖瓣前葉A3脫垂伴中度關(guān)閉不全(偏心性返流，Ⅲ級(jí))1例；左心房黏液瘤3例，其中伴二尖瓣輕度關(guān)閉不全(中心性返流，Ⅰ級(jí))2例，二尖瓣輕中度關(guān)閉不全(中心性返流，Ⅰ～Ⅱ級(jí))1例；感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣后葉穿孔伴P3贅生物形成、二尖瓣前葉A2～A3脫垂伴重度關(guān)閉不全(偏心性返流，Ⅳ級(jí))1例；原發(fā)性二尖瓣退變或脫垂11例，其中中度關(guān)閉不全(偏心性返流，Ⅲ級(jí)，A2脫垂)1例，中重度關(guān)閉不全(偏心性返流，Ⅲ～Ⅳ級(jí)，后葉脫垂1例，A2～A3脫垂1例，A3脫垂1例)3例，重度關(guān)閉不全(偏心性返流，Ⅳ級(jí)，P2脫垂2例，A2脫垂3例)5例，重度關(guān)閉不全(中心性返流，Ⅳ級(jí)，瓣環(huán)擴(kuò)大)2例；合并主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全1例；伴有三尖瓣關(guān)閉不全11例，其中輕度7例，中度3例，重度1例；伴有肺動(dòng)脈高壓11例，其中中重度3例。左心房?jī)?nèi)徑(left atrial dimension，LAD)33～57(42.40±6.78)mm，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)28～64(50.65±8.52)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)48%～81%[(67.95±6.88)%]，短軸縮短率(fractional shortening，F(xiàn)S)25%～50%[(38.00±5.36)%]。心電圖提示竇性心律18例，其中竇性心動(dòng)過緩4例，竇性心動(dòng)過速1例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，左前分支傳導(dǎo)阻滯1例，頻發(fā)室早1例，左室高電壓2例；心房顫動(dòng)2例。胸部X線片提示心影不同程度增大，雙肺淤血或多血改變，肺動(dòng)脈段明顯膨隆3例。下肢股動(dòng)、靜脈血管彩超未見明顯異常。9例50歲及以上患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，1例患者提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，前降支近段狹窄30%，回旋支近段狹窄40%。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)14例。合并高血壓病1例，中度貧血2例。本研究經(jīng)四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管導(dǎo)管插管；貼好體外除顫電極片，并放置經(jīng)食道心臟彩超探頭；取仰臥位，右側(cè)肩部墊高20°～30°，右上肢懸吊在頭架上。全身肝素化，右側(cè)腹股溝韌帶下緣縱行2.0～3.0 cm長(zhǎng)小切口，分離股動(dòng)、靜脈(僅需游離血管前壁)， 5-0 Prolene線荷包縫合，股動(dòng)脈穿刺植入16～22F插管(Edwards)，股靜脈穿刺植入24～28F插管建立外周體外循環(huán)。左側(cè)單肺通氣，按張曉慎等[4]報(bào)道的方法分別在右前胸壁第3～5肋間隙戳3個(gè)1.0～4.0 cm孔(主操作孔、輔助操作孔、胸腔鏡孔)，各戳孔均使用切口保護(hù)套保護(hù)，在全胸腔鏡下進(jìn)行外科操作。進(jìn)胸后，在膈神經(jīng)前方切開心包，上至心包主動(dòng)脈返折處，下達(dá)心包膈面并向上翹2.0 cm，使用縫線懸吊心包充分暴露升主動(dòng)脈及心臟(通常膈神經(jīng)側(cè)心包懸吊4針，對(duì)側(cè)懸吊2針)。用特制腎蒂鉗經(jīng)主操作孔套下腔靜脈阻斷帶，并從胸腔鏡孔引出；用小直角鉗經(jīng)輔助操作孔套上腔靜脈阻斷帶，4-0 Prolene線荷包縫合上腔靜脈，植入16F鐵頭直角上腔靜脈插管，并經(jīng)輔助操作孔引出。3-0 Prolene短針線荷包縫合升主動(dòng)脈根部，插入冷灌針，并經(jīng)輔助操作孔引出。降溫至肛溫32℃～34℃時(shí)，使用Chitwood阻斷鉗經(jīng)輔助操作孔從橫竇處阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部順灌停跳液進(jìn)行心肌保護(hù)(間隔20 min灌注1次)。經(jīng)房間溝切口進(jìn)行二尖瓣手術(shù)操作，經(jīng)右心房壁切口進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)、左心房黏液瘤切除及三尖瓣手術(shù)操作。

1.2.1 二尖瓣手術(shù) 主操作孔選擇右側(cè)鎖骨中線外第4肋間隙，見圖1。經(jīng)房間溝切口進(jìn)入左心房，并通過該切口放入左心引流管，使用心房拉鉤拉開左心房壁，暴露二尖瓣，行心內(nèi)探查，確認(rèn)二尖瓣病變情況(瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌)；若二尖瓣贅生物形成，則先清除二尖瓣贅生物；若需要封閉左心耳者使用5-0 Prolene線連續(xù)雙層縫閉左心耳內(nèi)口。首先注水了解二尖瓣返流情況，需要加人工腱索的患者，先用Gore-Tex CV-4縫線帶墊片縫至相應(yīng)乳頭肌上，再縫至對(duì)應(yīng)瓣葉緣，打一活結(jié)，待加用成形環(huán)后根據(jù)試水情況，確認(rèn)人工腱索長(zhǎng)度后再打結(jié)固定(可調(diào)節(jié)人工腱索技術(shù))；瓣葉冗長(zhǎng)者，使用5-0 Prolene縫線折疊瓣葉，盡量不切除瓣葉；瓣葉短小，對(duì)合緣不足者，取自體心包片，使用5-0 Prolene縫線與相應(yīng)瓣緣縫合加寬瓣葉；交界脫垂伴返流，瓣環(huán)足夠大者，使用5-0 Prolene縫線縫合封閉交界；荷包線間斷縫合二尖瓣瓣環(huán)，測(cè)量瓣環(huán)大小，選用26～32 mm Edwards 4450或5200成形環(huán)，下環(huán)后縫線打結(jié)；術(shù)中需要反復(fù)多次注水觀察二尖瓣閉合情況，根據(jù)瓣葉閉合情況制定后續(xù)手術(shù)方式，并確認(rèn)成形效果。然后予以3-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合房間溝切口；同期行三尖瓣成形術(shù)患者，使用4-0 Prolene線懸吊右心房壁，然后切開右心房壁，心房拉鉤拉開右心房壁，暴露三尖瓣，心內(nèi)探查后，間斷縫合三尖瓣瓣環(huán)，植入Edwards MC3成形環(huán)，并注水檢查成形效果，4-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合右心房壁切口，開放上、下腔靜脈阻斷帶。

1.2.2 房間隔缺損修補(bǔ)或左心房黏液瘤切除或三尖瓣手術(shù) 主操作孔選擇右側(cè)胸骨旁第4肋間隙，見圖2。4-0 Prolene線懸吊右心房壁，然后切開右心房壁，先切除左心房黏液瘤(瘤體在胸腔內(nèi)立即放人硅膠袋，通過主操作孔取出)，4-0 Prolene線懸吊房間隔，充分暴露二尖瓣，通過房間隔缺損或房間隔切口行二尖瓣成形術(shù)；然后行三尖瓣成形術(shù)，通過三尖瓣瓣環(huán)縫線牽拉右心房壁暴露房間隔缺損(黏液瘤基底切除后造成房間隔缺損)，采用自體心包片連續(xù)縫合修補(bǔ)房間隔缺損，4-0 Prolene線連續(xù)雙層縫合右心房壁切口，開放上、下腔靜脈阻斷帶。

1.2.3 結(jié)束 復(fù)溫，心臟充分排氣后，開放Chitwood阻斷鉗，冷灌針接管持續(xù)倒吸引，心臟復(fù)跳(需安置心臟臨時(shí)起搏電極的患者，通常在心臟復(fù)跳前在右心室游離壁縫置心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線陰極，然后在胸壁縫合陽(yáng)極)，心臟各切口徹底止血，輔助循環(huán)滿意后，試停體外循環(huán)，經(jīng)食道心臟彩超進(jìn)行心內(nèi)探查，確認(rèn)二尖瓣成形效果(跨瓣壓差、返流面積)，若超聲提示二尖瓣返流面積超過2.0 cm2，則重新轉(zhuǎn)機(jī)阻斷，進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)；之后再拔除胸內(nèi)上腔靜脈插管、冷灌針、股靜脈插管，魚精蛋白中和肝素后拔除股動(dòng)脈插管。間斷縫合心包切口；經(jīng)胸腔鏡孔放置引流管，縫合胸壁各孔及腹股溝處切口。術(shù)畢，用血液回收機(jī)回收創(chuàng)面滲血及體外循環(huán)機(jī)內(nèi)余血，并回輸體內(nèi)。

圖1 二尖瓣手術(shù)入路

圖2 房缺或左心房黏液瘤手術(shù)入路

1.3 隨訪 所有患者術(shù)后均通過門診隨訪，了解心功能恢復(fù)情況，并口服華法林抗凝治療6個(gè)月，定期檢測(cè)凝血功能，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.8～2.2；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月復(fù)查心臟彩超和心電圖。隨訪截止時(shí)間為2017年9月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 全組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸。18例一次成形成功；2例患者成形后停機(jī)復(fù)查心臟彩超提示效果欠佳，二尖瓣返流面積分別為2.5 cm2和2.3 cm2，再次阻斷后重新成形成功。術(shù)中所有患者均使用Edwards成形環(huán)，大小為26～32(28.30±1.75)mm；其余成形方法包括二尖瓣瓣葉折疊(4例)、交界縫合(3例)、人工腱索(10例)、心包補(bǔ)片(2例)；同期行房間隔缺損修補(bǔ)5例、卵圓孔縫閉1例，三尖瓣成形10例(使用成形環(huán)9例，Kay′s成形1例)、右上肺靜脈異位引流矯治(Warden手術(shù))1例、左心房黏液瘤切除3例、二尖瓣贅生物清除1例、左心耳內(nèi)口縫閉2例。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 患者手術(shù)時(shí)間200～370(259.50±48.88)min，體外循環(huán)時(shí)間88～219(148.15±41.17)min，主動(dòng)脈阻斷46～114(85.15±20.74)min；術(shù)中失血量50～200(132.50±56.84)mL，術(shù)后24 h胸腔引流量10～500(106.50±102.10)mL，胸腔引流管留置時(shí)間1～4(2.75±0.79)d，總輸血量0～1200(206.00±202.70)mL(9例患者未輸血，45%)。1例心包致密粘連患者術(shù)后引流量偏多，輸入較多庫(kù)血(1 200 mL)；另有1例患者術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染、感染性休克，經(jīng)聯(lián)合抗感染后治愈。術(shù)后呼吸機(jī)輔助1～23(7.15±5.17)h，術(shù)后ICU停留18～47(26.50±9.62)h，術(shù)后住院7～28(9.70±4.51)d。全部患者無死亡，出院前復(fù)查心臟彩超提示二尖瓣未見明顯狹窄或返流，無SAM現(xiàn)象。

2.3 隨訪結(jié)果 全組隨訪3～19(10.30±4.88)個(gè)月，無死亡。心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)1例，較術(shù)前改善(P<0.05)；隨訪心臟彩超提示二尖瓣輕度關(guān)閉不全1例，返流面積2.8 cm2，并伴有主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全；LAD和LVEDD比術(shù)前縮小(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后指標(biāo)比較 (n=20，x±s)

3 討 論

二尖瓣成形術(shù)與二尖瓣置換術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的兩種主要術(shù)式。目前普遍認(rèn)為二尖瓣成形術(shù)能更好地保存左心室功能，減少心內(nèi)膜炎、血栓栓塞和抗凝相關(guān)出血等并發(fā)癥的發(fā)生，并可改善遠(yuǎn)期生存率，其在血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后并發(fā)癥和長(zhǎng)期預(yù)后方面均優(yōu)于置換術(shù)[5-7]。因此，二尖瓣成形術(shù)受到越來越多患者和心臟外科醫(yī)生的青睞。傳統(tǒng)的胸骨前正中入路行二尖瓣成形術(shù)，因其要鋸開胸骨，破壞胸廓的穩(wěn)定性，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，已逐漸被微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)取代[8]。微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)包括胸骨部分切開、右胸小切口、胸腔鏡輔助右胸小切口、全胸腔鏡或機(jī)器人輔助、經(jīng)皮介入二尖瓣成形術(shù)等。國(guó)外較多地進(jìn)行機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)，國(guó)內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后和微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)的原因，大多進(jìn)行右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口二尖瓣成形術(shù)[9-11]。

二尖瓣成形的發(fā)展主要源于對(duì)二尖瓣結(jié)構(gòu)的理解，以及外科技術(shù)的進(jìn)步[12]。二尖瓣成形術(shù)的效果很大程度上取決于瓣膜功能不全的病因和病理結(jié)構(gòu)，成人患者可修復(fù)的病變包括退行性、風(fēng)濕性、功能性和感染性心內(nèi)膜炎等[13-14]。退行性二尖瓣病變成形成功率高，且遠(yuǎn)期效果更好；風(fēng)濕性二尖瓣病變因病理類型復(fù)雜多變，使其修復(fù)變得困難，且明顯影響其遠(yuǎn)期效果。術(shù)者應(yīng)根據(jù)二尖瓣病變的病因和病理結(jié)構(gòu)變化，選擇合適的成形技術(shù)。本組接受二尖瓣成形術(shù)的患者中退行性病變占55%(11/20)，功能性病變占40%(8/20)，感染性心內(nèi)膜炎占5%(1/20)。未選擇風(fēng)濕性二尖瓣病變，與我們?cè)缙陂_展，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足有關(guān)。

二尖瓣成形術(shù)方法多樣，手術(shù)需遵循兩個(gè)基本原則：①恢復(fù)二尖瓣瓣葉良好的對(duì)合。經(jīng)典的方法有矩形或三角形瓣葉部分切除、緣對(duì)緣縫合、腱索轉(zhuǎn)移、人工腱索重建[15-16]。由于腔鏡下進(jìn)行瓣葉切和縫的操作相對(duì)較困難，通常我們采用相對(duì)簡(jiǎn)單的瓣葉交界縫合、瓣葉折疊、可調(diào)節(jié)人工腱索重建的方法來恢復(fù)瓣葉的良好對(duì)合。②矯正擴(kuò)張的二尖瓣瓣環(huán)。瓣環(huán)成形是整個(gè)二尖瓣成形術(shù)的一部分，通常使用成形環(huán)來糾正瓣環(huán)擴(kuò)張，增加瓣葉對(duì)合面積，并預(yù)防瓣環(huán)的進(jìn)一步擴(kuò)張。成形環(huán)可以是軟環(huán)或硬環(huán)，全環(huán)或半環(huán)。研究表明，運(yùn)用全硬環(huán)進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)，其遠(yuǎn)期效果更好[17-18]。本組20例均使用全硬環(huán)，平均大小為28.30 mm，平均隨訪10.30個(gè)月，除1例出現(xiàn)輕度二尖瓣關(guān)閉不全外，未見二尖瓣狹窄和SAM現(xiàn)象，成形效果良好。術(shù)后二尖瓣的病理性返流消失或明顯減輕，使得LAD和LVEDD比術(shù)前縮小(P<0.05)。本組患者術(shù)后EF和FS較術(shù)前降低(P<0.05)，可能和體外循環(huán)導(dǎo)致的術(shù)后早期心臟損害有關(guān)，但患者自身癥狀明顯減輕，心功能較術(shù)前改善(P<0.05)。

無論采取哪種成形方法，精確的超聲評(píng)估和良好的視野暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵[19-20]。本組患者術(shù)前超聲均由彩超醫(yī)生和外科醫(yī)生共同完成，然后制訂手術(shù)方案；術(shù)中再根據(jù)食道超聲結(jié)果和手術(shù)探查所見，進(jìn)一步優(yōu)化成形方案；術(shù)畢通過TEE評(píng)價(jià)效果?；颊咄ㄟ^外周血管建立體外循環(huán)，胸壁戳孔，全胸腔鏡下進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)，不僅能為術(shù)者提供一個(gè)清晰放大的手術(shù)視野，精確地暴露二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，使二尖瓣成形手術(shù)得以順利實(shí)施；而且切口為孔洞，不撐開肋骨，不破壞胸廓穩(wěn)定性，術(shù)中平均失血僅132.5 mL，術(shù)后平均輸血僅206 mL(45%患者未輸血)，術(shù)后恢復(fù)快(平均術(shù)后住院時(shí)間僅9.7 d)，更好地詮釋了心臟外科微創(chuàng)理念，符合現(xiàn)代健康發(fā)展方向[21]。

綜上所述，全胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)已日趨成熟，創(chuàng)傷小，出血和輸血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Coutinho GF,Antunes MJ.Mitral valve repair for degenerative mitral valve disease: surgical approach, patient selection and long-term outcomes[J].Heart,2017,103(21):1663-1669.

[2] Chiu KM,Chen RJ.Videoscope-assisted cardiac surgery[J].J Thorac Dis,2014,6(1):22-30.

[3] Akowuah E,Burdett C,Khan K,et al.Early and Late Outcomes After Minimally Invasive Mitral Valve Repair Surgery[J].J Heart Valve Dis,2015,24(4):470-477.

[4] Zhang XS,Guo HM,Liu J,et al.Surgical incision in complete video-assisted mitral valve replacement[J].South China Journal of Cardiology,2014,15(2):99-105.

[5] McCluer RS,Cohn LH,Wiegerinck E,et al.Early and late outcomes in minimally invasive mitral valve repair:an eleven-year experience in 707 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(1):70-75.

[6] Lazam S,Vanoverschelde JL,Tribouilloy C,et al.Twenty-Year Outcome After Mitral Repair Versus Replacement for Severe Degenerative Mitral Regurgitation:Analysis of a Large,Prospective,Multicenter,International Registry[J].Circulation,2017,135(5):410-422.

[7] Altarabsheh SE,Deo SV,Dunlay SM,et al.Meta-Analysis of Usefulness of Concomitant Mitral Valve Repair or Replacement for Moderate Ischemic Mitral Regurgitation With Coronary Artery Bypass Grafting[J].Am J Cardiol,2017,119(5):734-741.

[8] Muneretto C,Bisleri G,Bagozzi L,et al.Results of minimally invasive, video-assisted mitral valve repair in advanced Barlow′s disease with bileaflet prolapsed[J].Eur J Cardiothorac Surg,2015,47(1):46-50.

[9] Navarra E,Mastrobuoni S,De Kerchove L,et al.Robotic mitral valve repair:a European single-centre experience[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2017,25(1):62-67.

[10] 王怡軒,陳 思,劉金平,等.右胸小切口與標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口在心臟瓣膜成形術(shù)中的比較研究[J].心血管外科雜志(電子版),2016,5(2):56-62.

[11] 趙 東,王春生,朱仕杰,等.41例電視胸腔鏡輔助下微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,41(3):362-364,373.

[12] Ramlawi B,Gammie JS.Mitral Valve Surgery:Current Minimally Invasive and Transcatheter Options[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2016,12(1):20-26.

[13] 張 明,王 勇,童繼春,等.二尖瓣成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(7):68-71.

[14] Ito T,Maekawa A,Hoshino S,et al.Three-port (one incision plus two-port) endoscopic mitral valve surgery without robotic assistance[J].Eur J Cardiothorac Surg,2017,51(5):913-918.

[15] Borger MA,Kaeding AF,Seeburger J,et al.Minimally invasive mitral valve repair in Barlow's disease:Early and long-term results[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(4):1379-1385.

[16] Ito T.TECHNIQUES IN MITRAL VAVLE REPAIR VIA A MINIMALLY INVASIVE APPROACH[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi,2016,117(2):120-123.

[17] Venner C,Huttin O,Fiore A,et al.Treatment of Mitral Valve Regurgitation with an Open Rigid Annuloplasty Ring[J].J Heart Valve Dis,2016,25(3):332-340.

[18] Ryomoto M,Mitsuno M,Yamamura M,et al.Physiological mitral annular dynamics preserved after ring annuloplasty in mid-term period[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2017,65(11):627-632.

[19] 楊智利,陳 莉,胡楊柳,等.食管超聲心動(dòng)圖在人工腱索二尖瓣成形術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(33):98-101.

[20] Greco E,Rose D,Irace F,et al.Optimizing the exposure in minimally invasive mitral surgery:a new left atrial retractor system[J].J Thorac Dis,2016,8(12):3728-3732.

[21] 黃國(guó)勇,黃愛蘭,張學(xué)剛,等.完全胸腔鏡下心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2017,7(4):364-366.