（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院＜四川省人民醫(yī)院（東院）＞肝膽胰外科 四川 成都 610010）

李德新（通訊作者） 李飛 趙曉晨

肝膽管結(jié)石?。╟alculus of intrahepatic duct，CID）是膽管系統(tǒng)多發(fā)結(jié)石，常繼發(fā)膽管及肝細(xì)胞損傷，引起一系列并發(fā)癥，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)多次手術(shù)[1]。對(duì)于復(fù)發(fā)膽管結(jié)石，常規(guī)行開腹手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，帶給患者嚴(yán)重并發(fā)癥，打擊醫(yī)護(hù)人員信心，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，其適應(yīng)范圍廣泛應(yīng)用[2，3]。鑒于此我科對(duì)多次術(shù)后CID患者積極開展微創(chuàng)治療，與同期開腹手術(shù)進(jìn)行療效及安全性分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2017年1月至2018年4月87例CID患者，根據(jù)臨床癥狀、體征、MRI明確診斷，將患者隨機(jī)分組，均行肝左葉切除聯(lián)合膽道探查，排除手術(shù)禁忌。其中男37例，女50例；年齡29～78歲，平均42歲，兩組患者年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 建立氣腹，選擇上腹部區(qū)域粘連薄弱處作第2穿刺孔，置入超聲刀分離部分粘連，只要不影響操作可不過(guò)多分離，建立其它操作孔（依據(jù)術(shù)者習(xí)慣）；腹腔鏡下超聲刀緊貼肝臟解剖膽囊床、肝門部粘連；預(yù)留阻斷帶；離斷肝周韌帶；預(yù)設(shè)肝切除大小，離斷肝包膜；超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)；膽道鏡探查膽總管與肝斷面會(huì)師，留置T管；縫合斷面膽管。

1.2.2 對(duì)照組 開腹手術(shù)取右肋緣下斜切口，術(shù)中操作同腹腔鏡手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中對(duì)比：手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)副損傷。

1.3.2 術(shù)后對(duì)比：生化指標(biāo)（白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素）；胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間）；術(shù)后疼痛；切口感染；膽漏；出血。

1.3.3 費(fèi)用對(duì)比：住院時(shí)間；住院費(fèi)用。

1.3.4 術(shù)后膽道鏡檢查對(duì)比：殘石率；膽道鏡次數(shù)；是否碎石。

表1 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

表1 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

因素 腹腔鏡組（n=47） 開腹組 （n=40） t P病程（天）a 8.5（6.0～16.0） 9.5（7.0～16.2） 527.500 0.623 ALT（U/L）a 124.0（75.0～593.3） 130.0（69.5～494.7） 1884.500 0.416 AST（U/L）a 242.9（110.0～606.2） 251.4（136.2～558.0） 1577.000 0.671 TBIL≥220.0umol/L（是/否）14/32 10/30 / 0.599 ALB（g/L）a 40.9（26.8～49.2） 37.0（20.5～43.4） 523.000 0.008術(shù)中肝門阻斷（是/否） 40/07 34/6 4.109 0.058術(shù)中出血（ml）a 200.0（50.0～1200.0） 212.0（80.0～1500.0） 757.000 0.067術(shù)后并發(fā)癥（是/否） 5/42 12/28 0.545 0.031c術(shù)后膽漏（是/否） 4/42 3/37 / 1.000術(shù)后低蛋白（是/否） 16/31 12/28 0.027 0.870c

表2 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

表2 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

因素 腹腔鏡組（n=47） 開腹組（n=40） t P手術(shù)時(shí)間 171.30±42.46 149.55±35.89 1.852 0.071出血量 214.57±42.58 216.36±50.74 -0.129 0.898術(shù)后腸功能恢復(fù) 21.52±4.63 54.09±11.59 -12.275 0.000術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間 21.39±3.74 39.27±4.77 -14.026 0.000術(shù)后進(jìn)食時(shí)間 19.26±4.27 23.86±6.13 -2.938 0.005住院天數(shù) 10.70±0.82 13.00±1.20 -7.564 0.000術(shù)后疼痛 5.09±1.20 8.00±0.87 -9.262 0.000住院費(fèi)用 22935.47±2231.43 22274.68±1874.36 / 0.289手術(shù)費(fèi)用 8551.73±1099.78 6463.32±560.56 / 0.000

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，住院費(fèi)用比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)難度相當(dāng)，均順利結(jié)束手術(shù)，研究組3例出血控制困難及1例取石困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹（已排除）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥情況

腹腔鏡組與開腹組ALB、ALT、AST、TBIL指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)及疼痛方面兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩組術(shù)后膽漏、呼吸道感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后切口感染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

2.3 經(jīng)濟(jì)效益

腹腔鏡組和開腹組住院總費(fèi)用分別為（22935.47±2231.43）元和（22274.68±1874.36）元，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)費(fèi)用分別為（8551.73±1099.78）元和 （6463.32±560.56）元，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 出院隨訪情況

患者隨訪6～12個(gè)月，觀察組43例獲得隨訪，4例失訪；對(duì)照組40例獲得隨訪。兩組術(shù)后切口疝發(fā)生率、間斷上腹部疼痛發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

腹部手術(shù)后往往形成不同程度腹腔粘連，尤其多次膽道術(shù)后肝門區(qū)域的粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，對(duì)膽道探查影響極大，具有相當(dāng)大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]，易發(fā)生副損傷。本研究組依據(jù)既往手術(shù)切口選擇第一穿刺孔建立，上腹部手術(shù)史患者選擇臍部，對(duì)于臍周切口者可經(jīng)上腹劍突下建立，邊進(jìn)氣邊置入氣腹針，穿刺中切忌使用暴力，避免副損傷[5]。依據(jù)術(shù)中探查情況超聲刀結(jié)合剪刀松解手術(shù)中心區(qū)域范圍，動(dòng)作輕柔，避免粗暴分離，尋找操作間隙和空間逐步進(jìn)行。對(duì)于致密粘連無(wú)法顯露時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹[6,7,8]。

對(duì)于多次膽道術(shù)后腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道探查，出血控制和肝切除技術(shù)至關(guān)重要，手術(shù)的關(guān)鍵在于粘連和肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中對(duì)出血的有效控制和處理。研究數(shù)據(jù)顯示選擇性肝門血流阻斷技術(shù)、超聲刀結(jié)合雙擊電凝斷肝技術(shù)及精細(xì)解剖降低中轉(zhuǎn)開腹率，符合現(xiàn)代快速康復(fù)理念。

取凈結(jié)石是膽道探查手術(shù)的目的和要求，膽道鏡作為肝膽外科醫(yī)師的“眼睛”顯的尤為重要，膽道鏡能直觀顯示膽道情況確保結(jié)石的取凈，指導(dǎo)肝臟切除范圍，最大限度地保留健康的肝臟[9,10]。我們研究提示隨著手術(shù)量的累積，專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師使得術(shù)中出血、結(jié)石清除率、手術(shù)療效及中轉(zhuǎn)開腹等方面，腹腔鏡組與開腹組相當(dāng)。

研究結(jié)果顯示，對(duì)于多次膽道術(shù)后患者行腹腔鏡探查，第一穿刺孔的選擇；手術(shù)區(qū)域粘連松解；細(xì)致的肝門解剖；精細(xì)的斷肝技術(shù)；膽道鏡的應(yīng)用；手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)；必要的中轉(zhuǎn)開腹是確保其順利完成的因素，對(duì)于目前膽管結(jié)石老齡化，多次術(shù)后腹壁切口疝，腹腔鏡手術(shù)的可行性及價(jià)值更突出，值得臨床推廣應(yīng)用 。

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