（四川省醫(yī)學科學院＜四川省人民醫(yī)院（東院）＞肝膽胰外科 四川 成都 610010）

李德新（通訊作者） 李飛 趙曉晨

肝膽管結石病（calculus of intrahepatic duct，CID）是膽管系統(tǒng)多發(fā)結石，常繼發(fā)膽管及肝細胞損傷，引起一系列并發(fā)癥，且術后結石復發(fā)率高，需反復多次手術[1]。對于復發(fā)膽管結石，常規(guī)行開腹手術治療，創(chuàng)傷較大，帶給患者嚴重并發(fā)癥，打擊醫(yī)護人員信心，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，手術經驗積累，其適應范圍廣泛應用[2，3]。鑒于此我科對多次術后CID患者積極開展微創(chuàng)治療，與同期開腹手術進行療效及安全性分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2017年1月至2018年4月87例CID患者，根據臨床癥狀、體征、MRI明確診斷，將患者隨機分組，均行肝左葉切除聯合膽道探查，排除手術禁忌。其中男37例，女50例；年齡29～78歲，平均42歲，兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組 建立氣腹，選擇上腹部區(qū)域粘連薄弱處作第2穿刺孔，置入超聲刀分離部分粘連，只要不影響操作可不過多分離，建立其它操作孔（依據術者習慣）；腹腔鏡下超聲刀緊貼肝臟解剖膽囊床、肝門部粘連；預留阻斷帶；離斷肝周韌帶；預設肝切除大小，離斷肝包膜；超聲刀離斷肝實質；膽道鏡探查膽總管與肝斷面會師，留置T管；縫合斷面膽管。

1.2.2 對照組 開腹手術取右肋緣下斜切口，術中操作同腹腔鏡手術組。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中對比：手術時間、出血量、手術副損傷。

1.3.2 術后對比：生化指標（白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素）；胃腸功能恢復（肛門排氣時間、進食時間）；術后疼痛；切口感染；膽漏；出血。

1.3.3 費用對比：住院時間；住院費用。

1.3.4 術后膽道鏡檢查對比：殘石率；膽道鏡次數；是否碎石。

表1 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

表1 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

因素 腹腔鏡組（n=47） 開腹組 （n=40） t P病程（天）a 8.5（6.0～16.0） 9.5（7.0～16.2） 527.500 0.623 ALT（U/L）a 124.0（75.0～593.3） 130.0（69.5～494.7） 1884.500 0.416 AST（U/L）a 242.9（110.0～606.2） 251.4（136.2～558.0） 1577.000 0.671 TBIL≥220.0umol/L（是/否）14/32 10/30 / 0.599 ALB（g/L）a 40.9（26.8～49.2） 37.0（20.5～43.4） 523.000 0.008術中肝門阻斷（是/否） 40/07 34/6 4.109 0.058術中出血（ml）a 200.0（50.0～1200.0） 212.0（80.0～1500.0） 757.000 0.067術后并發(fā)癥（是/否） 5/42 12/28 0.545 0.031c術后膽漏（是/否） 4/42 3/37 / 1.000術后低蛋白（是/否） 16/31 12/28 0.027 0.870c

表2 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

表2 腹腔鏡與開腹臨床資料比較（±s）

因素 腹腔鏡組（n=47） 開腹組（n=40） t P手術時間 171.30±42.46 149.55±35.89 1.852 0.071出血量 214.57±42.58 216.36±50.74 -0.129 0.898術后腸功能恢復 21.52±4.63 54.09±11.59 -12.275 0.000術后下床活動時間 21.39±3.74 39.27±4.77 -14.026 0.000術后進食時間 19.26±4.27 23.86±6.13 -2.938 0.005住院天數 10.70±0.82 13.00±1.20 -7.564 0.000術后疼痛 5.09±1.20 8.00±0.87 -9.262 0.000住院費用 22935.47±2231.43 22274.68±1874.36 / 0.289手術費用 8551.73±1099.78 6463.32±560.56 / 0.000

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，均數±標準差（±s）表示，住院費用比較采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 手術情況

兩組患者手術難度相當，均順利結束手術，研究組3例出血控制困難及1例取石困難，及時中轉開腹（已排除）。手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后恢復與并發(fā)癥情況

腹腔鏡組與開腹組ALB、ALT、AST、TBIL指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在下床活動時間、腸道功能恢復時間、進食時間、住院天數及疼痛方面兩組間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），兩組術后膽漏、呼吸道感染差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后切口感染存在統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

2.3 經濟效益

腹腔鏡組和開腹組住院總費用分別為（22935.47±2231.43）元和（22274.68±1874.36）元，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術費用分別為（8551.73±1099.78）元和 （6463.32±560.56）元，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 出院隨訪情況

患者隨訪6～12個月，觀察組43例獲得隨訪，4例失訪；對照組40例獲得隨訪。兩組術后切口疝發(fā)生率、間斷上腹部疼痛發(fā)生率存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。結石殘余率、復發(fā)率對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.討論

腹部手術后往往形成不同程度腹腔粘連，尤其多次膽道術后肝門區(qū)域的粘連嚴重，解剖結構紊亂，對膽道探查影響極大，具有相當大的手術風險[4]，易發(fā)生副損傷。本研究組依據既往手術切口選擇第一穿刺孔建立，上腹部手術史患者選擇臍部，對于臍周切口者可經上腹劍突下建立，邊進氣邊置入氣腹針，穿刺中切忌使用暴力，避免副損傷[5]。依據術中探查情況超聲刀結合剪刀松解手術中心區(qū)域范圍，動作輕柔，避免粗暴分離，尋找操作間隙和空間逐步進行。對于致密粘連無法顯露時，及時中轉開腹[6,7,8]。

對于多次膽道術后腹腔鏡肝葉切除聯合膽道探查，出血控制和肝切除技術至關重要，手術的關鍵在于粘連和肝實質離斷過程中對出血的有效控制和處理。研究數據顯示選擇性肝門血流阻斷技術、超聲刀結合雙擊電凝斷肝技術及精細解剖降低中轉開腹率，符合現代快速康復理念。

取凈結石是膽道探查手術的目的和要求，膽道鏡作為肝膽外科醫(yī)師的“眼睛”顯的尤為重要，膽道鏡能直觀顯示膽道情況確保結石的取凈，指導肝臟切除范圍，最大限度地保留健康的肝臟[9,10]。我們研究提示隨著手術量的累積，專業(yè)內鏡醫(yī)師使得術中出血、結石清除率、手術療效及中轉開腹等方面，腹腔鏡組與開腹組相當。

研究結果顯示，對于多次膽道術后患者行腹腔鏡探查，第一穿刺孔的選擇；手術區(qū)域粘連松解；細致的肝門解剖；精細的斷肝技術；膽道鏡的應用；手術醫(yī)師的經驗；必要的中轉開腹是確保其順利完成的因素，對于目前膽管結石老齡化，多次術后腹壁切口疝，腹腔鏡手術的可行性及價值更突出，值得臨床推廣應用 。

[1]Zucker KA．Surgical Laparoscopy[M]．胡三元，譯．腹腔鏡外科學.2 版.濟南：山東科學技術出版社，2006：121．

[2]黃志強．肝內膽管結石肝切除術的演變[J].中國現代普通外科進展 ,2009,12（1）：1-2.

[3]Tian J, Li JW, Chen J, et al. The safety and feasibility of reoperanon for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach[J].SurgicalEndoscopy, 2013,27(4)：1315-1320.

[4]劉學停,蔡軍,孫登群,等.腹腔鏡與開腹再次手術治療膽總管結石的臨床對照研究[J].中國普通外科雜志,2015,24(6)：903-906．

[5]Yin S N，Ma H ，Li Q L，et al．Primary duct closure after laparoscopic common bile buct exploration：aretrospective study of 302 case[J]．Laparoendosco Endo Surgy，2001，6(4) ：205-7．

[6]Qiu J, Chen S, Pankaj P, et al. Laparoscopic hepatectomy for hepatic colorectal metastases--a retrospective comparative cohort analysis and literature review[J].PLoS One, 2013, 8(3)：e60153. doi： 10.1371/journal.pone.0060153.

[7]Tu JF, Jiang FZ, Zhu HL, et al.Laparoscopic vs open left hepatectomy for hepatolithiasis[J]. World J Gastroenterol,2010, 16(22)：2818-2823.

[8]Kim YK, Han HS, Yoon YS, et al. Laparoscopic approach for rightsided intrahepatic duct stones： a comparative study of laparoscopic versus open treatment[J]. World J Surg,2015, 39(5)：1224-1230.

[9]Spampinato MG, Coratti A, Bianco L, et al. Perioperative outcomes of laparoscopic and robot-assisted major hepatectomies： an Italian multi-institutional comparative study[J]. Surg Endosc, 2014, 28(10)：2973-2979.

[10]Camps Lasa J, Cugat Andorrà E, Herrero Fonollosa E,et al.Singleport laparoscopic approach of the left liver：initial experience[J].Cir Esp, 2014, 92(9)：589-594.