朱紅昌 張汝敏 王士富

（淄博市中心醫(yī)院 山東 淄博 255000）

危重患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）在臨床上受到越來(lái)越多的重視，對(duì)腸道感染的預(yù)防和治療，腸功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的一般狀況，進(jìn)而對(duì)提高危重患者的治療成功率有積極的意義，但是，何時(shí)選擇啟動(dòng)胃腸營(yíng)養(yǎng)，臨床上存在一些爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，機(jī)械通氣患者的消化功能受pH值、血流、胃腸道粘膜上皮損傷等改變的影響，胃腸營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)較晚，早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)提供機(jī)體所需的熱卡和基本營(yíng)養(yǎng)[1]，因缺乏食物有效刺激，造成腸粘膜萎縮，腸道免疫功能障礙、腸道細(xì)菌易位和通透性增高，甚至有可能造成腸源性敗血癥；研究證實(shí)對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于患者康復(fù)，優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[2]。有研究證明[3]機(jī)械通氣的危重患者，在早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是可行的，對(duì)患者康復(fù)是有效的。可以改善患者營(yíng)養(yǎng)情況，提高患者免疫力，可以降低VAP發(fā)生率。對(duì)機(jī)械通氣患者行EEN是可行的[4]?？捎行p少敗血癥的發(fā)生率， 縮短住ICU時(shí)間[5]。

1.材料與方法

1.1 一般資料

入選我科2015年1月—2015年12月入住ICU機(jī)械通氣治療的患者30例，年齡62～85歲，經(jīng)綜合評(píng)估需機(jī)械通氣及營(yíng)養(yǎng)支持的患者。胃腸功能可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上治療原發(fā)病。

1.2 方法

1.2.1 分組

（1）EEN組 此組患者在機(jī)械通氣前或機(jī)械通氣24小時(shí)內(nèi)即通過(guò)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（2）非EEN組 此組患者在機(jī)械通氣24小時(shí)后再根據(jù)患者病情需要通過(guò)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而24小時(shí)前為患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持。

150ml/h。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 本研究患者目標(biāo)點(diǎn)每日攝入量選擇25kcal/kg·d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑選擇德國(guó) Milupa GmbH & Co.，KG 公司生產(chǎn)的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注，依據(jù)患者胃腸耐受情況，調(diào)節(jié)泵入量，20～30ml/h開(kāi)始，逐漸加量達(dá)到病人所需。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)處理。重復(fù)測(cè)量資料間比較采用組間組內(nèi)的方差分析。P＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料

兩組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者基本資料的對(duì)比（±s）

性別 年齡 APACHEⅡ評(píng)分男 女EEN組 16 10 6 80.07±9.31 19.45±3.64非EEN組 14 9 5 77.25±8.68 18.36±4.57組別n

2.2 兩組患者疾病構(gòu)成的對(duì)比

入選病種包括AECOPD、呼吸衰竭、MODS、肺炎；入院后給予積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。兩組患者疾病構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。詳情見(jiàn)表 2。

表 2 兩組患者疾病構(gòu)成的對(duì)比（例）

2.3 兩組并發(fā)癥及預(yù)后比較

實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率、胃腸道并發(fā)癥明顯減少，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。30天死亡率、1周內(nèi)撤機(jī)成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 5。

表5 兩組各觀察指標(biāo)的比較（例）

3.討論

機(jī)械通氣病人大多都是危重癥患者，并且一般都可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，如果不及時(shí)給予高質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)支持，就有可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭[6]，所以，采取有效并且合理的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要[7]，早期對(duì)患者實(shí)施胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，可以及時(shí)糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，避免造成免疫功能受損及全身重要器官功能減退，最大限制的減少多器官功能障礙；減少帶機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維持器官、細(xì)胞功能，促進(jìn)病人的康復(fù)[8]。營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)機(jī)械通氣患者是一種非常重要的治療方式[9]，在臨床上，營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)營(yíng)養(yǎng)提供的途徑可以分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）這兩種，現(xiàn)在人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)的供給方式越來(lái)越深入認(rèn)識(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持的方式漸漸的由腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的缺陷還包括∶可能引起腸粘膜通透性升高、腸黏膜萎縮、腸道細(xì)菌移位、腸道免疫功能障礙。如若缺乏食物有效營(yíng)養(yǎng)和刺激嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致腸源性敗血癥的發(fā)生[10]，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為患者提供營(yíng)養(yǎng)，更適合人體的生理機(jī)能，對(duì)維持人體腸道的完整性、腸道屏障功能、免疫功能更有利。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能夠降低死亡率，減少住院時(shí)間和總住院時(shí)間[11,12]，在本研究中，生存率與一周撤機(jī)成功率在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提高患者一周撤機(jī)成功率。還需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步研究。VAP與并發(fā)癥在兩組的比較時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就說(shuō)明，只要采用合理的措施對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并不會(huì)使患者因?yàn)閷?shí)施正壓通氣，而增加并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，同時(shí)，可以減低患者 VAP 的發(fā)生情況。機(jī)械通氣患者能量消耗大，如不及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，可造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響呼吸肌功能，造成脫機(jī)困難及呼吸機(jī)依賴，影響患者預(yù)后，增加住院費(fèi)用[14]。因此，對(duì)于正在實(shí)施機(jī)械通氣治療的危重癥病人采取有效而合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。

4.結(jié)論

4.1 在24小時(shí)內(nèi)對(duì)有胃腸功能的機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是對(duì)患者影響最佳的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。

4.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖然并不能提高患者的生存率和1周撤機(jī)成功率，但是卻能明顯降低VAP和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1]Braga M,, Gianotti L,, Gentilini O,, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.[J].Critical Care Medicine,2001,29(2)：242-248.

[2]趙國(guó)強(qiáng),王冬玲,孫冬蘭.機(jī)械通氣患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2005,19(3)：225-226.

[3]任永江.危重病人機(jī)械通氣時(shí)的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持[J].求醫(yī)問(wèn)藥：學(xué)術(shù)版,2011,09(7)：94-94.

[4]Ibrahim E H, Mehringer L, Prentice D, et al. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients： results of a clinical trial.[J]. Jpen Journal of Parenteral & Enteral Nutrition, 2002, 26(3)：174-181.

[5]Braunschweig C, Levy P, Sheean P, et al. Enteral compared with parenteral nutrition： a meta-analysis.[J].American Journal of Clinical Nutrition, 2001, 74(4)：534-542.

[6]Tinh N T N, Phuoc N N, Dierckens K, et al.Gnotobiotically grown rotifer Brachionus plicatilis sensu strictu as a tool for evaluation of microbial functions and nutritional value of different food types[J].Aquaculture,2006,253(1-4)：421-432.

[7]保學(xué)明,黎靖麟,黃國(guó)孟.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)45例早期機(jī)械通氣患者的治療作用觀察[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(6)：405-407.

[8]Ferrer R, Artigas A. Clinical review： Non-antibiotic strategies for preventing ventilator-associated pneumonia[J].Critical Care, 2002, 6(1)：45-51.

[9]宋秀琴,俞婭芬,蔣平.危重病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(7)：551-552.

[10]Buttenschoen K, Buttenschoen D C, Berger D, et al.Endotoxemia and acute-phase proteins in major abdominal surgery[J]. American Journal of Surgery, 2001, 181(1)：36-43.

[11]Marik P E, Zaloga G P. Early enteral nutrition in acutely ill patients： a systematic review.[J]. Critical Care Medicine, 2001, 29(12)：2264-70.

[12]史載祥.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在危重病中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2000(2)：116-117.

[13]何愛(ài)慧.老年機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥原因分析與護(hù)理措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013(3)：329-330.