吳漢 楊慶 沈艷 蔣春景 朱再生 吳海嘯

（1金華市中心醫(yī)院泌尿外科 浙江 金華 321000）（2金華市中心醫(yī)院影像科 浙江 金華 321000）

前列腺癌是男性較為常見的一種惡性腫瘤，易發(fā)于中老年人群，在我國的發(fā)病率一直較高[1，2]。目前穿刺活檢組織病理診斷依舊是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該法屬于有創(chuàng)檢查，不僅給患者造成痛苦，還可能引起感染、排尿困難等并發(fā)癥[3]。磁共振波譜成像（MRS）通過無創(chuàng)性觀察活體病變組織中特定代謝產(chǎn)物的含量變化來對疾病進(jìn)行診斷，對前列腺癌的定位、定性、分期及預(yù)后評估等均具有重要的價(jià)值，但診斷準(zhǔn)確率容易受炎癥等其他外界因素的影響[4]。本研究分析磁共振波譜成像（MRS）聯(lián)合血清前列腺特異抗原（PSA）在前列腺癌診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2015年4月在我院泌尿外科住院血清PSA≥4ng/ml以上的前列腺疾病患者作為研究對象，且于PSA檢查后7d內(nèi)行MRS檢查，臨床資料完整。排除既往有長期口服5α還原酶抑制劑6個(gè)月以上的、3個(gè)月以內(nèi)有反復(fù)尿路感染、前列腺炎等感染病史、既往有前列腺手術(shù)史和有反復(fù)輸血史及凝血功能障礙。所有患者M(jìn)RS檢查后1個(gè)月內(nèi)均接受手術(shù)或穿刺活檢取得病理標(biāo)本，以病理診斷作為最后診斷結(jié)果。納入統(tǒng)計(jì)分析前列腺增生和前列腺癌患者各60例。前列腺增生根據(jù)2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，前列腺癌根據(jù)前列腺穿刺活檢病理或前列腺電切手術(shù)取得標(biāo)本的石蠟病理切片結(jié)果確診?；颊吣挲g52～79歲，平均（67.82±4.03）歲。臨床表現(xiàn)為尿流緩慢、尿無力、尿線變細(xì)、尿流中斷、排尿不盡、尿頻、尿急、夜尿增多、急性尿潴留等癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有入選者均知情同意并自愿參與。

1.2 檢查方法

1.2.1 血清PSA檢查 抽取空腹靜脈血3ml，離心取上清液，血清PSA采用化學(xué)發(fā)光法檢測，采用美國雅培制藥有限公司總前列腺特異性抗原試劑盒，以PSA≥4ng/ml為陽性，并根據(jù)PSA水平將患者分為PSA高危組（＞20ng/ml）、PSA中危組（10～20ng/ml）、PSA 低危組（4～10ng/ml），分別有30例、25例、45例。

1.2.2 MRS檢查 采用德國西門子Verio 3.0T磁共振掃描儀。MRS掃描采用3D-CSI序列，參照T2WI、DWI及病理檢測位置確定感興趣區(qū)范圍，掃描參數(shù)：TR 690ms，TE 120ms，F(xiàn)0V 22cm×12cm，采集時(shí)間10min 20s。檢查前2d告知患者無渣飲食，掃描前1h禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止進(jìn)食并排清宿便，待膀胱適度充盈后進(jìn)行檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。均數(shù)兩兩比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)），率的比較用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，采用Kappa檢驗(yàn)分析MRS診斷與病理診斷一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 前列腺增生和前列腺癌患者影像學(xué)資料

PCa區(qū)MRS均表現(xiàn)不同程度的Cho峰增高，Cit峰降低。20例癌灶Cho峰顯著升高，Cit峰顯著降低。7例癌灶Cho峰未見明顯升高，Cit峰降低。BPH大部分體素Cit峰最高，Cho峰低于Cit峰，有9例Cho峰為主峰。PCa區(qū)（Cho+Cre）/Cit值明顯高于正常外周帶，見圖1。

圖1-a 前列腺增生MRS

圖1-b 前列腺癌MRS

2.2 前列腺增生及前列腺癌特異性抗原和波譜代謝數(shù)值和比值

前列腺增生與前列腺癌之間的T-PSA；F-PSA；F-PSA/T-PSA；PSAD均無明顯差異。前列腺癌與前列腺增生（Cho+Cre）/Cit有顯著性差異。見表1。

2.3 前列腺增生及前列腺癌（Cho+Cre）/Cit與PSA的相關(guān)性

前列腺增生的（Cho+Cre）／Cit與T-PSA（負(fù)相關(guān)）、F-PSA（負(fù)相關(guān)）、PSAD（正相關(guān)）的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與F-PSA/T-PSA呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前列腺癌的（Cho+Cre）/Cit與T-PSA（負(fù)相關(guān)）、F-PSA（負(fù)相關(guān)）、PSAD（正相關(guān)）、F-PSA/T-PSA（負(fù)相關(guān)）的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 前列腺增生及前列腺癌（Cho+Cre）/Cit與PSA的相關(guān)性

2.4 MRS診斷與病理診斷的一致性分析

MRS診斷為前列腺癌64例，前列腺增生56例，病理診斷為前列腺癌和前列腺增生各60例，MRS診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性良好（P＜0.05），見表3。

表3 MRS診斷與病理診斷的一致性分析

2.5 MRS對不同血清PSA組的診斷價(jià)值

以病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRS+PSA低危、MRS+PSA中危、MRS+PSA高危診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性分別為64.4%、80.00%、93.33%，MRA對PSA低危、中危及高危組診斷準(zhǔn)確性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.95，P＜0.05），表明不同PSA水平組間MRS診斷效能不同，詳見表4。

表4 MRS對不同血清PSA組的診斷價(jià)值

3.討論

目前的前列腺癌診斷主要依靠直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）檢測、經(jīng)直腸超聲（TRUS）指導(dǎo)穿刺活檢等，但這些方法均不能早期檢出無癥狀的潛伏癌并預(yù)測其侵襲性及預(yù)后。因此對于前列腺癌的發(fā)現(xiàn)，臨床上仍需一種敏感性高、特異性強(qiáng)的診斷手段。磁共振波譜分析是上世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種方法，其利用核磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用，用高磁場和射頻脈沖激發(fā)，結(jié)合不同物質(zhì)的特異波譜學(xué)參數(shù)及變化，進(jìn)行特定原子核及其化合物分析。該法被公認(rèn)為目前唯一能對人體活體器官、組織代謝、生化變化等進(jìn)行無損傷的研究。磁共振波譜（MRS）技術(shù)的應(yīng)用是前列腺病變診斷的突破，它從代謝水平估計(jì)前列腺組織內(nèi)的代謝物水平，是可以無創(chuàng)地分析活體組織的代謝成分的檢查方法，因此稱之為“仿真活檢術(shù)”[4]。前列腺特異性抗原（PSA）用于前列腺癌的篩選診斷已有30余年的歷史，PSA一直以來作為PCa的腫瘤標(biāo)記物廣泛應(yīng)用于臨床，PSA在PCa的診斷、判斷預(yù)后和療效監(jiān)測方面具有重要意義，被認(rèn)為是目前最重要的PCa標(biāo)志物。但PSA僅呈前列腺特異性而無腫瘤特異性，其測定值在PCa和BPH患者組之間有相當(dāng)一部分重疊區(qū)（灰區(qū)，4～10ng/ml）。

本研究利用磁共振多體素波譜對前列腺增生和前列腺癌患者進(jìn)行檢查，在病理檢查明確診斷之前，各個(gè)項(xiàng)目的檢查者均不知彼此的檢查結(jié)果，另外所以病例均進(jìn)行前列腺穿刺或術(shù)后病理診斷證實(shí)。前列腺M(fèi)RS可以檢測到Cho、Cit和Cre的代謝情況[5]。Cho位于3.25ppm處，與細(xì)胞膜的合成及降解有關(guān)，良性前列腺癌（BPH）和前列腺癌時(shí)，細(xì)胞膜增生加快，Cho升高，BPH時(shí)Cho升高幅度小，前列腺癌時(shí)Cho升高明顯。Cit位于2.6～2.7ppm處，是精液的主要成分，由前列腺上皮細(xì)胞分泌并在腺管內(nèi)濃縮，BPH的腺上皮增生致Cit分泌增多，前列腺癌的腺上皮細(xì)胞破壞致Cit減少。Cre位于3.05ppm處，參與能量代謝，在正常、BPH及前列腺癌時(shí)變化不大，又容易與Cho峰重疊，因此，與Cho峰合并計(jì)算。在BPH時(shí)，由于腺上皮增生所致Cit分泌增多以及腺管擴(kuò)張所致精液含量相對增多，Cit濃度有升高趨勢。而前列腺癌組織破壞前列腺腺上皮和正常腺管，則導(dǎo)致分泌和濃縮Cit的能力減少或喪失，因此前列腺癌患者枸櫞酸鹽含量明顯減低或缺失。而且，在前列腺癌分級(jí)（Gleason分級(jí)）中，惡性程度越高則正常腺體組織中異常的腫瘤細(xì)胞增多并取代上皮細(xì)胞，細(xì)胞增殖加快，Cho明顯增高，而前列腺癌細(xì)胞分泌Cit的能力減低或喪失。前列腺癌病灶區(qū)具有特征性的譜線形態(tài)，即Cho峰高，Cit峰低，（Cho+Cre）/Cit值升高，該結(jié)果與之前相關(guān)報(bào)道的結(jié)果相符。

表1 前列腺增生及前列腺癌特異性抗原和波譜代謝數(shù)值和比值

PSA是一種特異性糖蛋白，主要由前列腺的腺泡所分泌，一般情況下產(chǎn)生的PSA基本都隨精液排出，僅少量進(jìn)入血液，因此正常人血液中PSA含量較低。而當(dāng)發(fā)生前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎等時(shí)，PSA則會(huì)大量漏入血液中，導(dǎo)致血液中PSA升高。所以，血清PSA只具有前列腺組織特異性，而不具有前列腺癌的特異性。然而，血清PSA水平與前列腺癌的危險(xiǎn)性及侵襲性直接相關(guān)，同時(shí)也與病理穿刺結(jié)果有關(guān)，仍然是前列腺癌的重要標(biāo)記物。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同PSA水平組間MRS診斷效能不同，診斷前列腺癌準(zhǔn)確性以MRS+PSA高危組最高，表明當(dāng)PSA高危患者M(jìn)RS陽性時(shí)應(yīng)高度懷疑為前列腺癌。

[1]Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2007, 57(1)：43-66.

[2]Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2002, 55(2)：74-108.

[3]Shah RB, Zhou M. Atypical cribriform lesions of the prostate： clinical significance, differential diagnosis and current concept of intraductal carcinoma of the prostate [J].Adv Anat Pathol, 2012, 19(4)：270-278.

[4]姜亮,殷信道.磁共振功能成像在腦腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國CT和MRI雜志,2015,8（1）：112-115.

[5]王霄英,高玉潔.前列腺癌的MR診斷[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志 ,2012,17(4)：223-225.