竇紅珍

（四川省閬中市人民醫(yī)院泌尿外科 四川 閬中 637400）

復(fù)雜性上尿路結(jié)石是臨床上常見的泌尿系結(jié)石，需要采取及時的治療手段，否則容易引起腎功能損害、尿路梗阻等嚴(yán)重后果。體外沖擊波碎石（ESWL）是治療輸尿管結(jié)石的首選方案，主要是通過沖擊波擊碎結(jié)石，使其隨著尿液排除體外。但實踐發(fā)現(xiàn)，單獨采取體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石效果并不理想，需要配合腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合治療。本文主要采取體外沖擊波碎石與腔內(nèi)激光碎石術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石，分析其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2017年9月，到我院進(jìn)行治療的98例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者。所有患者均符合復(fù)雜性上尿路結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組（n=49）和對照組（n=49）。觀察組中，男性24例，女性25例，年齡22～67歲，平均年齡（40.45±7.56）歲，結(jié)石類型：腎結(jié)石21例（42.86%），輸尿管結(jié)石28例（57.14%）。對照組中，男性25例，女性24例，年齡24～66歲，平均年齡（40.67±7.43）歲，結(jié)石類型：腎結(jié)石20例（40.82%），輸尿管結(jié)石29例（59.18%）。

1.2 方法

對照組采取腔內(nèi)激光碎石術(shù)治療，具體方法：輸尿管結(jié)石患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行硬膜外麻醉，在輸尿管硬鏡輔助下，進(jìn)行碎石治療；粉碎結(jié)石后，置入6F雙J管；2～8w后，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，拔除6F雙J管。腎結(jié)石患者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，在B超輔助下，進(jìn)行全身麻醉；置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張腎造瘺通道；置入腎鏡，粉碎結(jié)石并取出；置入5F雙J管、14F造瘺管待恢復(fù)后拔除。

觀察組采取腔內(nèi)激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石聯(lián)合處理，具體方法：先行體外沖擊波碎石治療，根據(jù)結(jié)石位置，輸尿管上段結(jié)石取仰臥位，中下段結(jié)石取俯臥位，使用B 超碎石機(jī)，電壓：110～140V，頻率65次/min。隨后采取腔內(nèi)激光碎石術(shù)處理，處理方法同對照組一致。手術(shù)后，再次進(jìn)行體外沖擊波碎石治療，幫助殘留碎石排出。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者的結(jié)石的排凈率及并發(fā)癥情況，常見的并發(fā)癥包括感染、尿液外滲、出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料（±s）表示，計數(shù)資料[n（%）]表示，行t或χ2檢驗，P＜0.05表示差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

對照組結(jié)石排凈率81.63%（40/49），觀察組結(jié)石排凈率97.96%（48/49），χ2=7.13，P＜0.05，差異明顯。觀察組并發(fā)癥率6.12%，對照組并發(fā)癥率20.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3.討論

上尿路結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，包括輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石，其中，輸尿管結(jié)石占比較大，發(fā)病人群主要以男性為主。根據(jù)結(jié)石發(fā)病機(jī)制不同，可以分為感染性結(jié)石和的代謝性結(jié)石。復(fù)雜性上尿路結(jié)石具有以下特點：（1）結(jié)石體積較大；（2）患者病情復(fù)雜；（3）合并輸尿管扭曲及狹窄，有腎臟手術(shù)史或心肺疾病等；（4）結(jié)石清除難度較大，單一治療無法一次性清除結(jié)石；（5）手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。

體外沖擊波碎石是臨床上治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要手段，但對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，如果不能一次清除干凈，會延誤治療時機(jī)，甚至損害腎功能。而單獨使用腔內(nèi)技術(shù)治療，結(jié)石的取凈率較低，治療效果不理想。為提升治療效果，應(yīng)采取體外沖擊波碎石與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石，減少手術(shù)碎石次數(shù)。常見的腔內(nèi)技術(shù)包括鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、電子動能碎石等。在進(jìn)行腔內(nèi)技術(shù)治療前，先行體外沖擊波碎石，可以將大部分結(jié)石先擊碎，包括被肉芽組織包裹的結(jié)石，使腔內(nèi)碎石時間減少。同時，在體外沖擊波碎石后進(jìn)行腔內(nèi)碎石，不僅提高了結(jié)石粉碎率，而且結(jié)石碎塊更加細(xì)小，更容易自然排出，結(jié)石殘留率明顯降低。此外，在采取聯(lián)合處理時，應(yīng)注意控制體外沖擊波碎石和腔內(nèi)碎石的時間，保證體外沖擊波碎石均勻碎石，避免形成緊密型石街，增加碎石困難[2]。

在本次研究中，主要采用了體外沖擊波碎石與腔內(nèi)激光碎石術(shù)聯(lián)合處理，結(jié)果顯示，對照組結(jié)石排凈率81.63%，并發(fā)癥率20.41%；觀察組結(jié)石排凈率97.96%，并發(fā)癥率6.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示與單一腔內(nèi)激光碎石術(shù)治療相比，體外沖擊波碎石與腔內(nèi)激光碎石術(shù)聯(lián)合處理排凈率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。腔內(nèi)激光碎石術(shù)的優(yōu)勢在于侵襲性小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、成功率高。在進(jìn)行腔內(nèi)碎石時，應(yīng)堅持以下原則：（1）打通通道，解除梗阻；（2）保護(hù)腎功能，處理腎盞及輸尿管病變；（3）盡量將結(jié)石完全粉碎，自然排出；（4）避免反復(fù)鉗夾，損傷輸尿管壁和腎臟；（5）對難以處理和排出的輸尿管壁上嵌頓殘留，應(yīng)徹底處理干凈防止復(fù)發(fā)；（6）對較大殘留結(jié)石，應(yīng)再次采取腔內(nèi)技術(shù)處理或體外沖擊波碎石[3]。

體外沖擊波碎石技術(shù)目前已經(jīng)比較成熟，主要是利用體外碎石機(jī)經(jīng)過聚焦后產(chǎn)生沖擊波，釋放能力擊碎結(jié)石，使碎石通過尿液排出體外，全段輸尿管結(jié)石均可行體外沖擊波碎石，對直徑不超過10mm的上段輸尿管結(jié)石治療效果顯著，其優(yōu)勢在于無痛苦、見效快，被廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療。另一方面，實踐發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石中直徑較大的結(jié)石效果欠佳，且應(yīng)避免多次沖擊，增加遠(yuǎn)期腎萎縮危險，因此，應(yīng)盡量一次清除成功。研究認(rèn)為，影響體外沖擊波碎石治療效果的因素主要包括結(jié)石體積、結(jié)石位置、病程長短等。其中，結(jié)石體積是影響體外沖擊波碎石療效的主要因素，小結(jié)石的療效更好，直徑較大的結(jié)石容易造成患側(cè)尿路梗阻，加重腎功能損傷，且結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留的時間越長，治療難度越大。同時，不同位置結(jié)石的療效不同，輸尿管上段的結(jié)石治療效果優(yōu)于輸尿管中段及下段，主要是由于上段結(jié)石受下腹部及盆腔內(nèi)臟器影響較小。在實際治療中，應(yīng)充分考慮患者結(jié)石部位以及患者個人意愿，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福岣叱晒β?。此外，患者病程較長也是體外沖擊波碎石治療失敗的危險因素，結(jié)石長期滯留，容易引起輸尿管壁發(fā)炎、管腔狹隘等，縮小了結(jié)石周圍液體空間，削弱了體外沖擊波碎石效果。在《尿石癥診斷治療指南》中，也指出對嚴(yán)重輸尿管狹窄及腎積水患者，體外沖擊波碎石治療效果不理想。對上述患者，應(yīng)使用腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合處理，使結(jié)石能夠排出干凈。在濮建明研究中，使用體外沖擊波碎石與腔內(nèi)激光碎石術(shù)聯(lián)合處理患者結(jié)石的排凈率高于腔內(nèi)激光碎石術(shù)單獨處理患者，且術(shù)后并發(fā)癥更低，與本次研究結(jié)果相似，證實了腔內(nèi)彈道碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)用治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石具有較理想的效果。

綜上所述，采取體外沖擊波碎石與腔內(nèi)彈道碎石術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石療效確切，安全可靠，能夠提高結(jié)石排凈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是對于結(jié)石體積較大、病程較長、中下段輸尿管結(jié)石等復(fù)雜性上尿路結(jié)石，單一治療效果較差，應(yīng)采取聯(lián)合處理方案。

[1]米俊輝.不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的效果分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2017,30(18)：2739-2741.

[2]符紅霞,魏展州,黎國新.體外沖擊波碎石對不同部位腎結(jié)石非靶區(qū)的影響及觀察[J/OL]. 實用醫(yī)學(xué)雜志,2017,(11)：1795-1798.

[3]盛璟,盛珺.復(fù)雜性上尿路結(jié)石行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的有效性和安全性分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(22)：2919-2920.