陳建 康世偉 吳德宇

（江安縣人民醫(yī)院骨外科 四川 宜賓 644200）

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是骨科常見(jiàn)性疾病，常合并軟組織損傷，患者集中在青少年人群，主要致病因素為暴力行為，及時(shí)手術(shù)治療是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。但是，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折情況下患者脛骨營(yíng)養(yǎng)血管易受損，直接延長(zhǎng)患者骨折愈合所需時(shí)間，所以選擇合理術(shù)式尤為重要。關(guān)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)方法較多，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘均較為常用，為了更好的比較2種手術(shù)方法的差異性，為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)治療提供參考，本文就此展開(kāi)研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)對(duì)象均為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者，病例選自2014年12月—2016年12月，總計(jì)50例。符合骨科診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者知曉手術(shù)方案同意參與，排除合并惡性腫瘤以及手術(shù)不耐受等患者，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。以手術(shù)方案不同分組，觀察1組、觀察2組各25例。觀察1組：男性15例，女性10例；年齡介于20～42歲，均值（35.60±3.60）歲；致傷類型：車禍傷患者10例，工傷患者8例，意外跌落傷患者7例。觀察2組：男性16例，女性9例；年齡介于19～43歲，均值（36.20±3.20）歲；致傷類型：車禍傷患者12例，工傷患者7例，意外跌落傷患者6例。2個(gè)觀察組手術(shù)患者年齡相同且基本資料（性別、年齡均值以及致傷類型等）差異不明顯，P＞0.05有實(shí)驗(yàn)可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察1組：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉方案，于透視下進(jìn)行患肢骨折復(fù)位，皮膚上緣位置做橫弧形切口（2cm），切開(kāi)深筋膜的基礎(chǔ)上在深筋膜、骨膜間做潛行通道，內(nèi)部放置鎖定型鋼板，有骨折塊情況下快速?gòu)?fù)位、鋼板2端釘入克氏針、鋼板套入克氏針，于鋼板孔做標(biāo)記，切開(kāi)皮膚0.5cm，螺釘擰入并進(jìn)行固定處理。

表2 脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者相關(guān)指標(biāo)臨床對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周) 踝關(guān)節(jié)功能（分）觀察 1 組 25 75.30±5.05 62.50±10.05 14.05±3.60 90.05±5.60觀察 2 組 25 80.02±5.30 84.80±10.20 17.80±3.70 75.05±5.65 t值 3.2237 7.7866 3.6320 9.4279 P值 0.0023 0.0000 0.0007 0.0000

觀察2組：交鎖髓內(nèi)釘。全麻方案，脛骨下端骨折復(fù)位并以皮點(diǎn)式復(fù)位鉗完成固定，膝前中心處做縱形切口，切口處打通髓腔并進(jìn)行擴(kuò)髓，植入內(nèi)釘髓，鎖釘兩端鎖定的基礎(chǔ)上從遠(yuǎn)端至近端逐漸鎖定，C臂透視檢查若髓內(nèi)釘位于脛骨下端髓腔內(nèi)部處進(jìn)行創(chuàng)口關(guān)閉處理。

做好兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后切口護(hù)理以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活護(hù)理、心理護(hù)理干預(yù)等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、臨床治療效果、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況。

1.4 指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.4.1 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考膝關(guān)節(jié)功能——HSS進(jìn)行評(píng)分，總分百分制。

顯效標(biāo)準(zhǔn)——治療后，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者HSS分?jǐn)?shù)＞85分。

有效標(biāo)準(zhǔn)——治療后，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者HSS分?jǐn)?shù)介于60～84分。

無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)——治療后，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者HSS分?jǐn)?shù)＜60分。

1.4.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

參考踝關(guān)節(jié)功能——Kofoed進(jìn)行評(píng)分，總分百分制。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳，呈正比關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

50例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0計(jì)算。計(jì)數(shù)觀察指標(biāo)（臨床治療效果）以（%）形式展開(kāi)，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量觀察指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分）以形式展開(kāi)，進(jìn)行t檢驗(yàn)。若2組觀察指標(biāo)結(jié)果為P＜0.05，證明指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療效果對(duì)比

觀察1組以及觀察2組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者術(shù)后臨床療效見(jiàn)表1，總有效率分別為96%、52%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，χ2=12.5780，P=0.0003。

表1 脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者組間臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

觀察1組以及觀察2組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，觀察1組術(shù)中出血量低于觀察2組、手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合所需時(shí)間短于觀察2組、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于觀察2組，P＜0.05差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折主要是外部因素導(dǎo)致，股骨下端血液少，骨折多發(fā)且愈合效果不佳。脛骨解剖是從脛骨骨干向遠(yuǎn)端干箭端方向延伸，骨皮質(zhì)變薄且松質(zhì)骨增多，決定了螺釘固定時(shí)不牢固情況，增加了治療難度。保守治療能夠規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題，但是治療效果一般。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者骨膜損傷較重，切開(kāi)復(fù)位手術(shù)有二次損傷以及感染風(fēng)險(xiǎn)，所以閉合復(fù)位成為優(yōu)選方式，包括加壓鋼板固定、鎖定鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)等。關(guān)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療方法較多，側(cè)重微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)、髓內(nèi)釘固定術(shù)，哪種手術(shù)治療方案優(yōu)勢(shì)更為突出，更符合脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者手術(shù)需求，是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折治療中的熱點(diǎn)問(wèn)題。交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)對(duì)骨折周圍軟組織損傷影響較小，但是髓內(nèi)釘內(nèi)固定力度以及摩擦力不足，影響手術(shù)治療效果。資料指出，

交鎖髓內(nèi)釘會(huì)造成髕韌帶損傷，增加關(guān)節(jié)疼痛感。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)治療無(wú)需大范圍剝離骨膜、相關(guān)軟組織，愈合環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，加上局部血供豐富，為患者手術(shù)愈合提供保障。同時(shí)，此術(shù)式能夠在關(guān)節(jié)鏡下更好的了解患者的損傷關(guān)節(jié)情況，利于淤血、碎骨清除，最大程度上降低患者術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)效果以及安全性，促進(jìn)患者術(shù)后愈合。羅銳研究指出，MIPPO組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較IMN組均顯著縮短，住院費(fèi)用較高（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量、愈合時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05），MIPPO組患者治療有效率、治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后情況較佳（P＜0.05）[2]。

此次實(shí)驗(yàn)對(duì)比了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘不同手術(shù)方案的2組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者，一般資料差異不明顯P＞0.05。結(jié)果顯示：觀察1組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床總優(yōu)良率為96%，觀察2組脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者臨床總優(yōu)良率為52%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算P＜0.05。另外，組間手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合所需時(shí)間以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，觀察1組均明顯優(yōu)于觀察2組，P＜0.05。和楊磊，高強(qiáng)研究結(jié)果有明顯一致性，觀察組治療優(yōu)良率為96%，與對(duì)照組的94%對(duì)比，P＞0.05;與對(duì)照組對(duì)比，觀察組感染發(fā)生率更高，但膝關(guān)節(jié)疼痛、術(shù)后畸形愈合發(fā)生率更低，P＜0.05[3]。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)治療方案較多，此次實(shí)驗(yàn)2種手術(shù)整體治療效果對(duì)比，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療手術(shù)用時(shí)少、骨折愈合所需時(shí)間短、損傷小，且術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好且臨床療效顯著，具有推行優(yōu)勢(shì)。

[1]孔閃閃.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2016,29(7)：911-912.

[2]羅銳.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折療效差異[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2017,38(8)：31-33.

[3]楊磊,高強(qiáng).對(duì)比觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床價(jià)值[J].醫(yī)藥前沿,2018,8(7)：219.