吳曉玉 屈菊梅

【摘 要】 目的：研究痰培養(yǎng)、氣管導(dǎo)管培養(yǎng)、血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)的主要菌種類別及其臨床指導(dǎo)意義。方法：對本科2015年1月至2018年1月3年內(nèi)收治的共57例重癥感染新生兒陽性培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。痰培養(yǎng)33例，氣管導(dǎo)管培養(yǎng)15例，血培養(yǎng)16例，腦脊液培養(yǎng)3例，以菌種類別、藥敏試驗(yàn)、是否調(diào)整治療及預(yù)后為參考對象，分別比較痰培養(yǎng)、氣管導(dǎo)管培養(yǎng)、血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)對臨床工作的指導(dǎo)意義。結(jié)果：痰培養(yǎng)78%為G-桿菌，對于耐藥菌，均未調(diào)整治療，全部治愈；氣管導(dǎo)管培養(yǎng)93.3%為G+球菌，對于耐藥菌，調(diào)整10例，未調(diào)整4例，全部治愈出院；血培養(yǎng)G-桿菌及G+球菌各為50%，其中放棄3例，5例耐藥，調(diào)整4例，未調(diào)整1例，敏感8例，調(diào)整1例，全部治愈，未調(diào)整7例，1例預(yù)后差；腦脊液培養(yǎng)3例，G-桿菌2例，1例放棄，1例調(diào)整，治愈出院。結(jié)論：通過對近3年來本科57例重癥感染新生兒陽性培養(yǎng)結(jié)果及臨床預(yù)后分析，提示痰培養(yǎng)陽性率較高，但對重癥感染新生兒臨床指導(dǎo)意義較小，氣管導(dǎo)管培養(yǎng)對臨床有71%的指導(dǎo)意義，血培養(yǎng)敏感時，對臨床有75%指導(dǎo)意義，耐藥時，有80%指導(dǎo)意義，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果對臨床有較高的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】

重癥感染新生兒；痰培養(yǎng)；氣管導(dǎo)管培養(yǎng)；血培養(yǎng)；腦脊液培養(yǎng)；療效

新生兒感染一直以來是被大家所關(guān)注的一個重要話題，但因新生兒這一特殊群體，導(dǎo)致感染患兒的臨床癥狀、體征及部分實(shí)驗(yàn)室檢查并不不典型，甚至部分患兒來本院時已經(jīng)處于膿毒性休克，所以在短時間積極有效的選擇抗生素，對感染患兒的預(yù)后及生命安全有至關(guān)重要的作用，同時，對于治療效果不理想的患兒，面對是否調(diào)整抗生素治療時，也比較困難[1-3]。所以，了解各種陽性培養(yǎng)結(jié)果對臨床工作指導(dǎo)意義的大小，對于臨床工作有一定的必要性。本研究通過對57例重癥感染新生兒各種陽性培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，評估各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果對臨床疾病的指導(dǎo)意義，從而可以更好的指導(dǎo)和服務(wù)于本科室臨床工作。

1 資料和方法

1.1 資料

對本科2015年1月至2018年1月3年內(nèi)收治的57例重癥感新生兒陽性培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。57例患兒全部符合本科重癥感染標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)：1）RDS合并肺炎，需呼吸機(jī)維持治療；2）新生兒敗血癥；3）化膿性腦膜炎。痰培養(yǎng)33例，氣管導(dǎo)管培養(yǎng)15例，血培養(yǎng)16例，腦脊液培養(yǎng)3例。根據(jù)各種陽性培養(yǎng)結(jié)果將其分為4組。根據(jù)藥敏試驗(yàn)提示所用抗生素（入院時本科經(jīng)驗(yàn)性一般選擇哌拉西林他唑巴坦鈉或頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，膿毒性休克及化膿性腦膜炎入院時直接選擇美羅培南抗感染治療）敏感與否，是否調(diào)整治療及預(yù)后各分為兩類。

1.2 方法

重癥感新生兒陽性培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，記錄4組陽性培養(yǎng)結(jié)果菌種類別、藥敏試驗(yàn)、是否調(diào)整抗生素及臨床預(yù)后，放棄視為死亡病例，不入組。

2 結(jié)果

2.1 四組陽性培養(yǎng)結(jié)果一般臨床資料比較

對于重癥感染新生兒，痰培養(yǎng)陽性率相對較高，且78%為G-桿菌，藥敏試驗(yàn)提示為耐藥菌的患兒均未調(diào)整治療，全部治愈，見表1和表2。

氣管導(dǎo)管培養(yǎng)陽性患兒中，93.3%為G+球菌，且90%以上為草綠色鏈球菌，對于藥敏試驗(yàn)提示為耐藥菌的患兒，其中71.4%調(diào)整治療，28.6%未調(diào)整治療，均治愈。見表3。

血培養(yǎng)16例，G-桿菌及G+球菌各8例，放棄3例，不參與資料分析，其中對于耐藥菌共5例，調(diào)整4例，其中1血培養(yǎng)回報為表皮葡萄球菌，考慮標(biāo)本污染可能性大，未調(diào)整，結(jié)果治愈出院，敏感菌8例，其中1例血培養(yǎng)回報為無乳鏈球菌，藥敏試驗(yàn)提示對所用抗生素敏感，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)給予升級抗生素治療，治愈出院，未調(diào)整7例，其中病情加重1例。見表4。

腦脊液培養(yǎng)3例，G-桿菌2例，放棄1例，另外1例，調(diào)整治療后，治愈出院，G+球菌1例，敏感，未調(diào)整，治愈出院。見表5。

2.2 4組陽性培養(yǎng)結(jié)果對臨床工作的指導(dǎo)意義分析

對于重癥感染新生兒，痰培養(yǎng)陽性率較高，但其對臨床工作基本無參考意義。氣管導(dǎo)管及血培養(yǎng)陽性率中等，其中氣管導(dǎo)管培養(yǎng)對臨床有71.4%的指導(dǎo)意義，血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)提示敏感時，對臨床有75%指導(dǎo)意義，耐藥時，有80%指導(dǎo)意義，其中20%標(biāo)本污染可能性較大，腦脊液培養(yǎng)G-桿菌2例，G+球菌1例，藥敏試驗(yàn)提示耐藥的情況下，100%需調(diào)整治療。腦脊液培養(yǎng)陽性率較低，一旦為陽性結(jié)果，臨床工作中，需結(jié)合藥敏試驗(yàn)、菌種類別、臨床療效及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，選擇合適的抗生素，其中藥敏試驗(yàn)有絕對的參考價值。

3 討論

新生兒各系統(tǒng)發(fā)育均不成熟，免疫系統(tǒng)功能不完善，機(jī)體抵抗力差，特別是早產(chǎn)兒或伴有先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病的患兒，更易感染[4-5]。新生兒敗血癥是新生兒時期常見的嚴(yán)重感染性疾病，尤其是早產(chǎn)兒機(jī)體免疫力低下，對低毒性條件致病菌易感染[6]。新生兒敗血癥發(fā)病率及死亡率較高，若早期進(jìn)行積極、合理的抗感染治療是可以治愈的。而對于我們臨床工作者，各種陽性培養(yǎng)結(jié)果對調(diào)整抗生素與否，具有一定的參考價值。所以研究各種陽性培養(yǎng)結(jié)果對臨床工作的指導(dǎo)意義性有一定的必要性。

李金林等[7]學(xué)者通過對974例痰培養(yǎng)患兒結(jié)果進(jìn)行分析，曾提出，經(jīng)痰涂片導(dǎo)航的氣管套管內(nèi)的痰培養(yǎng)合格率和培養(yǎng)陽性率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣管導(dǎo)管內(nèi)痰標(biāo)本臨床價值有待進(jìn)一步探討，而經(jīng)口獲得的痰培養(yǎng)標(biāo)本，G-桿菌檢測率較高[8]，而其臨床價值應(yīng)慎重對待，故不建議新生兒常規(guī)做痰培養(yǎng)。

目前微生物學(xué)檢查，特別是從患兒血液中培養(yǎng)出致病菌，仍是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，致病菌的藥物敏感試驗(yàn)對治療具有較高的指導(dǎo)意義。但由于細(xì)菌培養(yǎng)需要時間，以及實(shí)驗(yàn)條件和檢驗(yàn)人員素質(zhì)等原因可能造成的假陽性或假陰性等問題，研究表明，在敗血癥患兒中有大約30%～40%的培養(yǎng)為假陰性，同時，也存在一定比例的假陽性，其中常見的假陽性菌為表皮葡萄糖球菌[5]。甚至有部分學(xué)者曾得出結(jié)論，當(dāng)表皮葡萄糖球菌為單側(cè)血培養(yǎng)陽性結(jié)果時，其標(biāo)本污染率高達(dá)99%，對臨床工作基本無指導(dǎo)意義，故建議對于重癥感染新生兒行雙側(cè)血培養(yǎng)。對于部分血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)提示對所用抗生素敏感的情況下，仍需根據(jù)臨床表現(xiàn)及循證醫(yī)學(xué)，給予調(diào)整治療。所以，對于臨床工作者，需結(jié)合炎性指標(biāo)、血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)結(jié)果、臨床療效等多項(xiàng)指標(biāo)決定是否調(diào)整治療。

對于新生兒化膿性腦膜炎病原菌檢出率主要以G-桿菌為主，其中，大腸埃希菌比例較高，而且致病菌的耐藥性嚴(yán)重[8]。目前我國研究提示對于G+球菌未檢出對萬古霉素耐藥菌，G-桿菌未檢出對美羅培南耐藥菌，而美國、日本等國已有報道少量耐藥菌出現(xiàn)[9]。所以對于新生兒化膿性腦膜炎一旦診斷明確，需根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇較強(qiáng)敏感性的藥物，與三代頭孢相比較，美羅培南和萬古霉素對患兒病情的好轉(zhuǎn)及降低不良預(yù)后的發(fā)生率有顯著效果，且差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。所以對于化膿性腦膜炎，即使藥敏試驗(yàn)提示敏感，仍需根據(jù)臨床表現(xiàn)，選擇強(qiáng)有力的抗生素，降低死亡率及致殘率。

綜上所述，對于臨床工作者，無論哪種培養(yǎng)結(jié)果為陽性，藥敏試驗(yàn)只是一個參考指標(biāo)，仍應(yīng)根據(jù)其臨床指導(dǎo)意義性大小及臨床療效綜合評估，從而選擇對患兒最優(yōu)的治療方案，降低其病死率及致殘率，藥敏試驗(yàn)只是參考。

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