龐海寶，張淋淋，陳宇，王克軍

唐山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，河北 唐山063000

甲狀腺腫瘤為頭頸部的常見腫瘤，近年來，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且青壯年甲狀腺腫瘤的發(fā)病率增高，而不同病理類型可導致甲狀腺腫瘤患者的預后不同，因此，準確分析甲狀腺腫瘤的良惡性具有重要意義[1-2]。濾泡型甲狀腺腫瘤在甲狀腺腫瘤中較常見，而濾泡型甲狀腺腫瘤又可分為濾泡型甲狀腺癌（follicular carcinomas，F(xiàn)C）和濾泡型甲狀腺腺瘤（follicular adenomas，F(xiàn)A），對兩者進行鑒別是臨床中的重要課題[3]。彩色多普勒超聲是診斷甲狀腺腫瘤的重要影像手段，可明確甲狀腺結節(jié)的位置、大小、數量、性狀、鈣化、供血情況和質地情況，且超聲聲像圖與其定量參數有助于良惡性結節(jié)的鑒別診斷，但目前關于FC、FA患者超聲聲像圖特征及多普勒超聲對其鑒別診斷價值的報道較少[4]。本研究共納入行彩色多普勒超聲檢查的濾泡型甲狀腺腫瘤患者90例，旨在分析FC和FA的超聲聲像圖特征及超聲鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2017年3月于唐山市中醫(yī)醫(yī)院行多普勒超聲檢查的90例濾泡型甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，全部患者均經手術病理學檢查結果證實，根據多普勒超聲檢查結果將90例濾泡型甲狀腺腫瘤患者分為FC組（n=30）和FA組（n=60）。納入標準：①全部患者均符合2015年美國甲狀腺協(xié)會修訂的《成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中對于濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷標準；②均有不同程度的局部壓迫、肺轉移癥狀，如吞咽不適、呼吸不暢、胸悶、氣喘、咳嗽等；③均接受常規(guī)體格檢查、甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查、頸部CT平掃+增強掃描。排除標準：①合并其他類型的甲狀腺疾病或其他甲狀腺乳頭狀癌亞型者；②有頸部手術史或正在接受內分泌治療者；③合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者；④依從性差，無法配合完成相關檢查者。FC組中，男6例，女24例；年齡22～65歲，平均（43.5±4.6）歲；腫瘤最大徑為0.8～7.0 cm，平均（3.6±0.4）cm。FA組中，男12例，女48例；年齡25～63歲，平均（43.6±4.6）歲；腫瘤最大徑為0.9～7.0 cm，平均（3.7±0.4）cm。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，且全部患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 應用Phlips IU22、Phlips IE33、TOSHIBY ISTYLE超聲診斷儀對患者進行檢查，探頭頻率為6.00～12.50 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸下墊方枕，充分暴露頸部。檢查患者的甲狀腺左右葉及腫塊。首先對患者行橫切與縱切檢查，測量橫徑、前后徑等數據，并在感興趣區(qū)行縱切、橫切、斜切的多切面檢查，采用彩色多普勒血流顯像重點觀察甲狀腺腫瘤內部及周邊的血流分布情況，采用頻譜多普勒觀察頻譜形態(tài)特征，測量腫塊內部的血流速度及搏動指數（pulsatility index，PI）。由2名經驗豐富的超聲科主治醫(yī)師評估甲狀腺結節(jié)的形態(tài)、邊界、聲暈、回聲類型、回聲均勻性、鈣化、腫塊實質情況、結節(jié)類型、血流等各種超聲特征，以取得的一致意見為準，意見不一致時，請另一名超聲科副主任醫(yī)師共同討論決定。在多發(fā)甲狀腺結節(jié)中，以最大甲狀腺結節(jié)作為評估對象。1.2.2評估標準 彩色多普勒超聲圖像特征分析參照鄭梅娟等[6]的評估標準：①腫瘤最大徑包括＞4 cm和≤4 cm；②結節(jié)數量包括單發(fā)和多發(fā)（≥2個）；③結節(jié)形態(tài)包括形態(tài)規(guī)則（橢圓形或圓形）和形態(tài)不規(guī)則；④縱橫比包括＞1和≤1，在縱切面上，平行于腺體長軸的徑線記為橫徑，與此垂直的徑線記為縱徑；⑤邊界包括清晰和不清晰，結節(jié)與周圍甲狀腺組織交界面較平滑、無局部隆起或成角，記為邊界清晰，否則記為不清晰；⑥聲暈包括暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、暈環(huán)厚度不均勻或不完整；⑦回聲類型包括低回聲（低于結節(jié)周圍腺體回聲）、等回聲（近似結節(jié)周圍腺體回聲）和高回聲（高于結節(jié)周圍腺體回聲）；⑧回聲均勻度包括均勻和不均勻；⑨鈣化包括無鈣化、微鈣化（＜2 mm的針尖樣點狀強回聲）和粗大鈣化（≥2 mm的粗點狀、斑片狀、團狀或弧形鈣化灶）；⑩腫塊實質情況包括以囊性為主（囊變＞75%）、以囊實混合性（囊變在25%～75%）和以實性為主（囊變＜25%）；?血流模式，1級為多普勒超聲未能顯示結節(jié)血流或僅見少量血流；2級以中央為主，結節(jié)中央可見中-大量血流，邊緣血流無或稀少；3級以邊緣為主，結節(jié)邊緣為中-大量血流，結節(jié)中央血流少或無；4級以混合型為主，結節(jié)中央與邊緣均有中-大量血流。多普勒超聲診斷FC、FA的標準參照文獻[7]的標準，其中，F(xiàn)C的多普勒超聲診斷標準：①結節(jié)內血流信號紊亂、血供豐富；②形態(tài)與邊緣不規(guī)則，暈環(huán)缺失；③微小鈣化、針尖樣彌漫分布或簇狀分布的鈣化；④伴頸部淋巴結影像異常。同時存在上述2項以上的特征或低回聲結節(jié)伴上述1項特征即可診斷為FC。FA的多普勒超聲診斷標準：單純囊性結節(jié)，且半數以上的結節(jié)被多個小囊泡占據，呈海綿狀改變。

1.3 觀察指標

分析FC組和FA組患者的超聲聲像圖特征，并以病理學檢查結果作為金標準，評估多普勒超聲診斷FC的效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 FC、FA超聲影像特征

彩色多普勒超聲下，F(xiàn)C組患者的超聲影像多表現(xiàn)為暈環(huán)不完整或厚度不均勻、呈低回聲、無鈣化和結節(jié)實性；FA組患者的超聲影像多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、邊界清晰、呈等/高回聲、粗大鈣化和結節(jié)囊性。FC病理結果：肉眼可見結節(jié)狀，包膜不完整，境界較清楚，HE染色見不同分化程度的濾泡，分化差的呈實性巢片狀。（圖1）

圖1 多普勒超聲下FC、FA影像特征

2.2 影像特征的比較

FC組患者的結節(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、邊界不清晰、暈環(huán)厚度不均勻或不完整、低回聲、回聲不均勻、無鈣化、結節(jié)實性、血流模式3～4級比例均高于FA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而FC組和FA組的腫瘤最大徑、結節(jié)數量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者影像圖像特征的比較

2.3 診斷效能

多普勒超聲診斷FC的靈敏度、特異度、準確度分別為 75.00%（24/32）、89.66%（52/58）、84.44%（76/90）。（表2）

表2 多普勒超聲對FC的診斷效能

3 討論

FC是甲狀腺惡性腫瘤中較常見的類型，是甲狀腺乳頭狀癌的獨立亞型，早期準確診斷具有重要意義[8]。目前，多普勒超聲為FC的常用影像學診斷方法，超聲線陣探頭具有無創(chuàng)性及高分辨率的特點，為甲狀腺結節(jié)的定性診斷提供更多有價值的信息，進而鑒別良性甲狀腺結節(jié)和惡性甲狀腺結節(jié)，但超聲檢查假陽性、假陰性率仍不容忽視，病變內纖維化、鈣化、腫塊實質情況等均可能影響結節(jié)的硬度，尤其是FC，其主要特點為瘤體幾乎全部由濾泡組成，缺乏乳頭狀結構，部分區(qū)域呈現(xiàn)實體、巢狀、梁狀等濾泡狀排列結構，因此，F(xiàn)C既有典型乳頭狀癌細胞的特點，又具有濾泡狀排列結構，導致超聲聲像圖上既有與FA相似的超聲聲像表現(xiàn)，又有典型的惡性特征，因此分析多普超聲下FC與FA的圖像特征及鑒別診斷要點十分必要[9]。

本研究結果顯示，彩色多普勒超聲下，F(xiàn)C組多表現(xiàn)為暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、無鈣化、結節(jié)實性，F(xiàn)A組多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、邊界清晰、呈等/高回聲、粗大鈣化、結節(jié)囊性，這與阮鄭等[10]的研究結果相似，因此，多普勒超聲診斷FC、FA時，均有典型的圖像特征。通過進一步統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C組患者的結節(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、邊界不清晰、暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、回聲不均勻、無鈣化、結節(jié)實性、血流模式3～4級所占比例均高于FA組，這與劉偉等[11]的研究結果相近。因此，F(xiàn)C多表現(xiàn)為實性結節(jié)、暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、回聲不均勻、內部無微小鈣化等超聲影像特點，F(xiàn)C細胞生長不均勻或向周圍組織浸潤，因而形態(tài)不規(guī)則，縱橫比差異較大，邊界不清晰，而FA多為組織膨脹壓迫，邊界較清晰。暈環(huán)厚度不均或不完整是FC的超聲特征之一，這可能是由于某些惡性腫瘤緩慢生長，細胞纖維化造成囊壁不規(guī)則增厚，可與FA的囊壁均勻增厚相鑒別[12]。FC多呈低回聲，且回聲不均勻，而FA以等回聲為主，回聲較均勻，考慮原因是濾泡細胞快速無序的生長破壞了甲狀腺正常有序的濾泡結構，造成腫瘤組織回聲低于鄰近正常實質，且腫瘤組織壞死、出血也會造成回聲低于正常甲狀腺，因此，F(xiàn)C多呈低回聲，可與FA腫瘤實質的高回聲及等回聲相鑒別[13]。此外，隨結節(jié)內囊性成分的增加，發(fā)生腫瘤的可能性下降，F(xiàn)C很少出現(xiàn)囊性改變，與FA相比，F(xiàn)C多以實性為主，而惡性腫瘤細胞快速增殖，且增殖速度快于壞死、降解的速度，細胞數量多而膠質少，因而不易形成囊變病灶，同時FC無沙粒體，因此無微小鈣化，且FC內存在許多粗大、迂曲、紊亂的新生腫瘤血管，血流信號較高，血流模式以3～4級為主，可與FA鑒別[14]。在結節(jié)大小方面，Tay等[15]研究表明大結節(jié)為惡性甲狀腺腫瘤的危險因素，結節(jié)直徑＞4 cm與發(fā)生甲狀腺癌的風險增加有關，但代妮娜等[16]研究認為結節(jié)大小不能預測或排除惡性腫瘤，然而本研究結果顯示，F(xiàn)C組和FA組的腫瘤最大徑、結節(jié)數量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此，尚不能認為結節(jié)大小可完全預測或排除FC。另外，本研究也顯示彩色多普勒超聲診斷FC的靈敏度、特異度、準確度分別為75.00%、89.66%、84.44%，因此診斷效能較好，依據FC、FA的圖像特征可進行鑒別診斷。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷FC時，多表現(xiàn)為暈環(huán)厚度不均勻或不完整、呈低回聲、回聲不均勻、無鈣化、結節(jié)實性、血流模式3～4級，可與FA進行鑒別。

[1]武現(xiàn)生,唐云,陳志達,等.VEGF和p53蛋白在甲狀腺腫瘤中的表達及在診斷甲狀腺良、惡性腫瘤中的應用價值研究[J].癌癥進展,2017,15(4):428-431.

[2]田菊,勇強,李春梅,等.甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別中超微血管成像技術的運用價值初探[J].癌癥進展,2017,15(4):450-453.

[3]錢斌,余秀華,施紅,等.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)與半乳糖凝集素-3的表達與分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(4):403-405.

[4]溫泉,羅渝昆,樊亞紅,等.超聲造影定量分析鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性價值[J].解放軍醫(yī)學院學報,2015,36(5):415-418;424.

[5]李小毅,張波,林巖松.成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南(2015年美國甲狀腺協(xié)會)解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,52(4):309-315.

[6]鄭梅娟,薛恩生,何以敉,等.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)及誤診分析[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2014,11(5):388-392.

[7]楊賀.彩色多普勒超聲成像及定量參數在甲狀腺結節(jié)鑒別診斷中的價值分析[J].河北醫(yī)藥,2017,39(2):230-232;235.

[8]彭友,韓志江,丁金旺,等.濾泡狀甲狀腺癌臨床診治分析[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(9):1497-1500.

[9]錢斌,施紅,余秀華,等.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺腺瘤的超聲表現(xiàn)對比分析[J].人民軍醫(yī),2015,58(7):787-788.

[10]阮鄭,盛燕紅,吳曉峰,等.超聲檢查在甲狀腺濾泡癌和腺瘤鑒別診斷中的臨床價值分析[J].醫(yī)學影像學雜志,2015,25(10):1886-1889.

[11]劉偉,王英孌,郭方春,等.甲狀腺濾泡狀癌與甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲診斷與鑒別診斷[J].西部醫(yī)學,2015,27(4):555-557.

[12]Zhang JZ,Hu B.Sonographic features of thyroid follicular carcinoma in comparison with thyroid follicular adenoma[J].J Ultrasound Med,2014,33(2):221-227.

[13]王剛,楊超,李大強,等.甲狀腺濾泡狀腺瘤的超聲診斷與鑒別診斷[J].重慶醫(yī)學,2015,44(26):3625-3627.

[14]Moon SJ,Kim DW,Kim SJ,et al.Ultrasound assessment of degrees of extrathyroidal extension in papillary thyroid microcarcinoma[J].Endocr Pract,2014,20(10):1037-1043.

[15]Tay SY,Chen CY,Chan WP.Sonographic criteria predictive of benign thyroid nodules useful in avoiding unnecessary ultrasound-guided fine needle aspiration[J].J Formos Med Assoc,2015,114(7):590-597.

[16]代妮娜,劉超,張文君.超聲對濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和濾泡性腺瘤的鑒別診斷價值[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(6):1103-1107.