張恒，孫錦平，李靜怡，謝培凱，何景雄

珠海市人民醫(yī)院超聲影像科，廣東 珠海519000

乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占甲狀腺癌的75%～80%，惡性程度低，預后良好，但易發(fā)生淋巴結轉移，臨床最常見的是頸部淋巴結轉移[1]。目前，超聲檢查在鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)方面具有較高的靈敏度和特異度，且具有操作簡便、軟組織分辨率高、可重復性高的優(yōu)點，能夠為PTC的診斷提供形態(tài)學及血流動力學等方面有價值的信息[1-2]。本研究分析了超聲成像對PTC頸部淋巴結轉移的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月至2017年6月珠海市人民醫(yī)院收治的132例術前行超聲檢查的PTC患者的臨床資料。納入標準：①患者均經(jīng)組織病理學診斷為PTC；②患者的臨床及影像學檢查資料完整；③患者均接受甲狀腺腫瘤切除及淋巴結清掃術；④患者年齡＜70歲；⑤單發(fā)腫瘤。排除標準：①甲狀腺繼發(fā)腫瘤患者；②合并其他類型的頭頸部腫瘤；③合并淋巴結炎；④合并血液系統(tǒng)疾??；⑤合并嚴重肝腎功能不全。全部患者均行頸部淋巴結清掃術，且根據(jù)手術后的病理學檢查結果將132例PTC患者分為發(fā)生頸部淋巴結轉移組（n=49）和未發(fā)生頸部淋巴結轉移組（n=83）。發(fā)生頸部淋巴結轉移組中，男26例，女23例；年齡36～59歲，平均（42.4±7.6）歲；臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期20例。未發(fā)生頸部淋巴結轉移組中，男52例，女31例；年齡29～62歲，平均（39.6±7.7）歲；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期38例，Ⅲ期22例。

1.2 檢查方法

采用東芝Aplio 500超聲診斷儀檢查，探頭頻率為5～12 MHz。囑患者平躺，頭后仰，暴露頸部檢查區(qū)域，采用橫向、縱向、斜向多平面結合的方式進行二維灰階、彩色多普勒掃查，對病變的部位、形態(tài)、邊緣、回聲、包膜等形態(tài)學特征進行觀察。

PTC結節(jié)累及甲狀腺包膜的范圍/癌結節(jié)周長×100%為甲狀腺包膜的被累及程度，被累及程度分為累及程度＜50%和累及程度≥50%。PTC內(nèi)的血流分級參考相關文獻[3]，依據(jù)分級計算收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

頸部淋巴結轉移的超聲征象：頸部淋巴結呈囊狀，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，淋巴結內(nèi)部散在分布強回聲，伴沙粒樣鈣化，皮質周圍血流豐富，皮髓質結構不清或消失。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；建立Logistic多因素回歸模型，判斷PTC發(fā)生頸部淋巴結轉移的危險因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線檢測超聲成像相關指標預測PTC發(fā)生頸部淋巴結轉移的靈敏度和特異度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的超聲聲像特征

49例PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移，83例患者未發(fā)生淋巴結轉移，淋巴結轉移率為37.1%（49/132）。淋巴結內(nèi)囊性變、甲狀腺包膜被累及程度、PSV和RI與PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移有關（P＜0.05），原發(fā)灶內(nèi)微鈣化、頸部淋巴結內(nèi)鈣化與PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移無關（P＞0.05）。（表1）

表1 PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移影響因素的單因素分析

2.2 PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素逐步回歸分析中，建立Logistic回歸模型，結果顯示，淋巴結內(nèi)囊性變、甲狀腺包膜被累及程度≥50%、PSV＞13.95 cm/s和RI＞0.735四個PTC超聲聲像特征與發(fā)生頸部淋巴結轉移的關系最密切，為影響PTC患者發(fā)生頸部淋巴轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

2.3 超聲成像相關指標對PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的診斷價值

采用ROC曲線計算淋巴結內(nèi)囊性變、甲狀腺包膜被累及程度、PSV和RI診斷PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的特異度和靈敏度，4項指標的曲線下面積分別為 0.813（95%CI：0.649～0.846）、0.926（95%CI：0.726～0.976）、0.895（95%CI：0.638～0.979）和0.902（95%CI：0.716～0.986）。（表3、圖1）

3 討論

有研究顯示，314例PTC患者中，經(jīng)病理證實共有168例患者發(fā)生頸部淋巴結轉移，其中，104例患者為單純中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，9例患者為單純側頸淋巴結轉移，55例患者為中央?yún)^(qū)+側頸混合淋巴結轉移[4]。頸部淋巴結轉移影響PTC患者的預后和術式的選擇，在臨床上一直備受關注。超聲成像作為PTC的首選檢查手段，在鑒別腫瘤性質方面具有較高的靈敏度和特異度[5]，超聲成像通過組織對超聲波的吸收及反射情況成像，不但能夠直觀地顯示病變的常規(guī)形態(tài)學特征，而且可以通過血流動力學指標對病變進行客觀評估，為臨床診斷提供重要依據(jù)[6]。

表2 PTC患者發(fā)生頸部淋巴轉移影響因素的多因素分析

表3 超聲成像相關指標對PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的診斷價值

圖1 淋巴結內(nèi)囊性變、甲狀腺包膜被累及程度、PSV、RI診斷PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的ROC曲線圖

淋巴結內(nèi)囊性變是PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的特異性改變[7]，淋巴結內(nèi)囊性病變包括單個、多發(fā)和全部囊性變3種形式，其囊內(nèi)細胞形態(tài)學特征與PTC原位癌相似，主要由腫瘤液化壞死物、血液、甲狀腺球蛋白組成，相比原位癌，轉移至頸部淋巴結的腫瘤細胞更容易發(fā)生囊性變。楊敬春[7]研究顯示，68.97%的PTC患者出現(xiàn)淋巴結囊性變，淋巴結囊性變預測PTC頸部淋巴轉移的靈敏度為69.0%，特異度為96.6%，準確度為87.4%。付超等[5]研究顯示，淋巴結內(nèi)囊性變壞死診斷頸部淋巴結轉移與病理學檢查結果的吻合度高（P＜0.01），且是影響PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的重要危險因素，提示頸部淋巴結內(nèi)囊性變是PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的高度特異性改變。甲狀腺包膜被累及程度在一定程度上反映了腫瘤的生長速度和浸潤深度，甲狀腺包膜被腫瘤累及的患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的風險高。葛妍等[8]研究顯示，甲狀腺包膜被腫瘤累及的患者中，出現(xiàn)頸部淋巴結轉移的患者占78.95%，甲狀腺包膜腫瘤被累及程度與病理學檢查結果的一致性較好（P＜0.05），多因素分析結果顯示，甲狀腺包膜被累及程度為影響PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（OR=118.343，95%CI：6.034～2321.147，P＜0.05），ROC曲線下面積為0.914，提示超聲檢測甲狀腺包膜被累及程度可作為獨立診斷PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的指標。甲狀腺內(nèi)部的血管豐富，其血流信號增強與腫瘤細胞的過度增殖、浸潤和轉移關系密切，發(fā)生頸部淋巴結轉移的甲狀腺結節(jié)內(nèi)部血流豐富，多為Ⅱ～Ⅲ級，血流信號活躍的患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的風險較大[9]。董永玲等[1]研究顯示，發(fā)生淋巴結轉移和未發(fā)生淋巴結轉移PTC患者的RI、PSV比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2RI=18.086，P＜0.01；χ2PSV=11.983，P＜0.01）；其中，PSV與發(fā)生淋巴結轉移有關（OR=2.523，95%CI：1.236～5.149），提示PSV＞13.95 cm/s的PTC患者發(fā)生淋巴結轉移的風險是PSV＜13.95 cm/s的PTC患者的2.523倍。楊方等[10]研究顯示，甲狀腺結節(jié)血流動力學信號PSV、RI均與頸部發(fā)生淋巴結轉移呈正相關（r=0.58、0.64，P＜0.01），證實淋巴結轉移對甲狀腺腫瘤內(nèi)部的血管結構和動力學指征具有一定的影響，利用超聲成像反饋的信息可以有效判斷腫瘤細胞是否發(fā)生淋巴結轉移。但是臨床診斷應當排除結節(jié)大小等因素對血流信號的影響[11]。本研究中，PTC患者的頸部淋巴結轉移率為37.1%，淋巴結內(nèi)囊性變、甲狀腺包膜被累及程度≥50%、PSV＞13.95 cm/s和RI＞0.735被證實為影響PTC患者發(fā)生頸部淋巴轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。甲狀腺包膜被累及程度對PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的診斷價值最高，曲線下面積為0.926，靈敏度為95.39%，特異度為92.45%，準確度為94.83%；其次為RI、PSV和淋巴結內(nèi)囊性變，提示對PTC患者術前行超聲成像檢查有助于了解患者的頸部淋巴結轉移情況，有助于手術方式的選擇以及對疾病預后的改善。綜上所述，超聲成像對PTC及頸部淋巴結轉移的診斷與病理檢查結果吻合度高，其中，淋巴結內(nèi)囊性變、甲狀腺包膜被累及程度、PSV和RI對PTC患者是否發(fā)生頸部淋巴轉移具有較高的診斷價值。

[1]董永玲,邢萍,陳琪,等.甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移相關超聲征象分析[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2014,11(2):172-176.

[2]雷國龍,陸永萍,呂燕芬,等.實時剪切波超聲彈性成像對正常甲狀腺的定量研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(2):101-103.

[3]蔡紅衛(wèi),吳云龍,應雄,等.甲狀腺乳頭狀癌側頸淋巴結轉移術前超聲診斷及預測因素分析[J].腫瘤學雜志,2012,18(6):431-434.

[4]陶久梅,王艷,朱姝,等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移規(guī)律及影響因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(12):859-861;864.

[5]付超,崔可飛,秦石成,等.甲狀腺乳頭狀癌超聲征象與頸部淋巴結轉移關系的Logistic回歸分析[J].中國醫(yī)學影像技術,2012,28(2):261-264.

[6]李強.超聲剪切波彈性成像的技術進展[J].中國醫(yī)療設備,2017,32(7):101-105.

[7]楊敬春.頸部淋巴結內(nèi)囊性變在甲狀腺乳頭狀癌轉移診斷中的作用[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2005,16(4):184-186.

[8]葛妍,馬富成,冷曉玲,等.甲狀腺乳頭狀癌超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結轉移的相關性[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2014,21(6):418-420.

[9]ZhanWW,ZhouP,ZhouJQ,etal.Differencesinsonographic features of papillary thyroid carcinoma between neck lymph node metastatic and nonmetastatic groups[J].J Ultrasound Med,2012,31(6):915-920.

[10]楊方,王學梅,張浩,等.多普勒血流動力學指標診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的價值[J].中國醫(yī)學影像技術,2012,28(5):873-876.

[11]高雁,高利梅.超聲血流動力學在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移診斷中的應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,13(15):1290-1292.