程治強，白衛(wèi)云，趙志勇，宋詩偉

河南省省直第一醫(yī)院1外科，2胸外科，鄭州450003

食管癌為食管部位出現(xiàn)上皮來源性腫瘤，是臨床上較為常見的消化道惡性腫瘤。當(dāng)前，治療食管癌一般以手術(shù)為主，結(jié)合免疫靶向治療和放化療為輔的綜合性治療方案。隨著社會不斷發(fā)展，人們經(jīng)濟與生活水平不斷提升，對食管癌的治療不但要提升患者生存率，還要使其生活質(zhì)量得到提高，而患者術(shù)后生活質(zhì)量與生存率受多方面因素的共同影響[1-2]。如何預(yù)防與降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是提升其生活質(zhì)量與生存率的關(guān)鍵。食管癌切除后胃食管吻合術(shù)為手術(shù)的關(guān)鍵步驟，相關(guān)專家使用了很多措施來不斷改善胃食管吻合手術(shù)的方法與技巧，包含大網(wǎng)膜的包繞吻合口與吻合口漿肌層的內(nèi)翻縫合包埋等，以期能使患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，但臨床效果仍存在爭議[3]。本研究通過探討胃食管吻合及吻合口漿肌層內(nèi)翻縫合包埋處理對食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥的影響，為臨床治療提供一些新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月至2017年5月在河南省省直第一醫(yī)院接受治療且術(shù)前確診為食管癌，并行食管癌切除聯(lián)合胃食管吻合術(shù)的177例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前未進行免疫靶向治療和放化療的患者；②手術(shù)中腫瘤切除較完整，并由病理科檢測結(jié)果明確的患者；③病歷資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為食管癌，但未進行手術(shù)的患者；②手術(shù)后病理檢測為良性病變的患者；③有手術(shù)禁忌證的患者；④手術(shù)前已經(jīng)進行免疫靶向治療或放化療的患者；⑤有惡性腫瘤史、曾進行過消化道手術(shù)、合并有其他部位惡性腫瘤的患者。177例患者中65例進行單純胃食管吻合術(shù)，設(shè)為對照組；112例患者在胃食管吻合術(shù)基礎(chǔ)上進行吻合口漿肌層內(nèi)翻縫合包埋，設(shè)為觀察組；兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

依據(jù)患者腫瘤部位不同，采用左側(cè)頸部、腹部正中和右胸三切口的食管癌切除手術(shù)，腹部正中切口的食管癌切除手術(shù)，左胸一切口的食管癌切除手術(shù)。其中觀察組患者于胃食管吻合后將吻合口上下1 cm位置食管外膜肌層和胃漿肌層行內(nèi)翻縫合包埋4針處理[4]；對照組患者只進行吻合術(shù)不行包埋處理。對于術(shù)前有糖尿病者，控制血糖含量在正常范圍內(nèi)；有高血壓者給予降壓藥物處理；電解質(zhì)和體液失調(diào)者，在手術(shù)前進行糾正；有食管梗阻者，在手術(shù)前3天內(nèi)將胃管插入食管內(nèi)進行沖洗處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組患者手術(shù)后切口感染、吻合口瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)受損和乳糜胸發(fā)生情況，手術(shù)后1個月食管X線鋇餐檢測測量吻合口狹窄、吻合口直徑和反流反酸、吞咽困難評分狀況。吻合口狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)：重度狹窄為≤0.3 cm，中度狹窄為0.4～0.6 cm，輕度狹窄為0.7～0.8 cm。反流反酸評分標(biāo)準(zhǔn)：立位空腹反流為4分，立位餐后反流為3分，半臥位空腹反流為2分，半臥位餐后反流為1分，半臥位無反流為0分。吞咽困難評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：不能進流食為4分，進流食梗阻為3分，進半流食梗阻為2分，進普食梗阻為1分，進普食無梗阻為0分。

表1 兩組患者的臨床資料

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)-計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，有序分類變量比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥、吻合口直徑和死亡情況比較

術(shù)后觀察組患者吻合口直徑小于對照組，吻合口狹窄發(fā)生情況高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及圍手術(shù)期內(nèi)死亡情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其中對照組患者1例因多器官功能衰竭死亡，1例因吻合口瘺死亡；觀察組患者2例因多器官功能衰竭死亡，5例因吻合口瘺死亡。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、吻合口直徑和死亡情況的比較

2.2 術(shù)后吞咽困難及反流反酸評分情況比較

對照組患者術(shù)后吞咽困難評分優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.883，P＜0.05）；兩組患者反流反酸評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.174，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后吞咽困難及反流反酸評分情況

3 討論

近年來，食管癌治療手段經(jīng)歷不斷發(fā)展和完善，手術(shù)切除率有顯著提升，且術(shù)后患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，臨床療效比較理想[6]。但早期食管癌患者的臨床癥狀不突出，對患者生活影響小，且患者認(rèn)識不足、警惕性不夠，一般發(fā)生顯著癥狀后才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致多數(shù)患者已發(fā)展為中晚期，進行手術(shù)切除的概率已不大[7]。食管癌患者手術(shù)后多方面因素共同影響其生活質(zhì)量和生存率，如精神狀態(tài)、年齡、營養(yǎng)情況、TNM分期、手術(shù)后的輔助治療、手術(shù)前心肺功能情況、手術(shù)后的并發(fā)癥和手術(shù)吻合方法等，其中胃食管的吻合方式是患者手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，而且與患者術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄及吻合口瘺等并發(fā)癥有緊密聯(lián)系[8-11]。

食管重建手術(shù)和食管癌切除手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥為吻合口瘺，也是造成患者死亡的最常見因素，發(fā)生因素較多，如手術(shù)方法、手術(shù)中的操作失誤、吻合部位周邊感染及吻合口感染等[12]。本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)時行漿肌層的內(nèi)翻縫合包埋并不能使吻合口瘺發(fā)生率下降，原因可能是包埋縫合使吻合口的血液供給減少，對吻合口愈合產(chǎn)生了影響；在吻合口的張力大或者縫合線打結(jié)太緊的情況下，會使消化道的管壁出現(xiàn)撕脫或割裂，從而加大出現(xiàn)吻合口瘺的概率。吻合口狹窄為患者切除術(shù)后另一個常見并發(fā)癥，會使患者出現(xiàn)吞咽困難，加重了其身心負(fù)擔(dān)，降低了生活質(zhì)量[13-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者吻合口直徑小于對照組，吻合口狹窄發(fā)生情況高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后吞咽困難評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明手術(shù)中行漿肌層的內(nèi)翻縫合包埋會加大患者術(shù)后吞咽困難狀況，并使吻合口狹窄發(fā)生率升高，可能原因為吻合口的內(nèi)翻包埋縫合會使周邊重疊的層次太多，周邊組織的擠壓會造成吻合口縮小，再加上吻合口愈合時所產(chǎn)生的瘢痕環(huán)共同致使吻合口狹窄。本研究中患者術(shù)后出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)受損、乳糜胸、切口及肺部感染，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，吻合口漿肌層內(nèi)翻縫合包埋對防止出現(xiàn)吻合口瘺沒有臨床意義，無法使患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率降低，同時使術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的概率增大。

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