全昌銀，張志強，胡鵬，楊衛(wèi)兵

三峽大學人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）1普外科，2甲乳科，3門診部，湖北 宜昌443000

甲狀腺乳頭狀癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，部分患者伴有橋本甲狀腺炎，使病情更加復雜，也增加了治療難度。甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎的發(fā)病機制較為復雜，與上皮細胞增生、甲狀腺特異性抗體等因素密切相關[1]。目前臨床上一般采用手術治療甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎，但術后易導致暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退[2]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）是由甲狀旁腺主細胞分泌的激素，參與調(diào)節(jié)和保持血清鈣水平穩(wěn)定，血清PTH水平可直接反映甲狀旁腺功能。甲狀旁腺功能減退后可引起低鈣血癥，PTH是預測術后低血鈣發(fā)生風險的可靠指標[3]。本研究探討了甲狀腺全切除術對甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎患者術后PTH的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月至2017年9月于三峽大學人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）治療的甲狀腺乳頭狀癌患者467例。納入標準：①均經(jīng)病理組織學確診為甲狀腺乳頭狀癌；②均為初治患者，行甲狀腺全切除術；③術前PTH、甲狀腺功能、血鈣、鎂和磷正常；④橋本甲狀腺炎符合1975年Fisher等[4]提出的5項指標診斷方案。排除標準：①合并肝腎功能不全的患者；②有頸部手術治療史的患者；③合并凝血功能異常及自身免疫性疾病的患者。所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。467例患者中，單純甲狀腺乳頭狀癌患者332例（對照組），甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎患者135例（觀察組）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 手術方法

所有患者均接受甲狀腺全切除術（全切）治療，行全身麻醉，取仰臥位，肩下墊高，頭部后仰。于環(huán)狀軟骨下方一橫指處作短弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，打開頸中線，將頸前肌群向兩側牽拉。游離并切斷錐葉、峽部，離斷患側腺葉與氣管間的纖維組織。結扎、切斷中靜脈，游離患側腺葉下極，注意保留下位旁腺；離斷甲狀腺上動靜脈，游離上極，注意保留上位旁腺。完整游離患側甲狀腺，送冰凍病理檢查。結果提示甲狀腺癌后采用相同的方法切除對側腺葉。對已發(fā)生淋巴結轉移者行甲狀腺全切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃（全切+中央?yún)^(qū)清掃）。對側頸區(qū)可疑淋巴結行術中冰凍病理檢查，結果陽性者行甲狀腺全切除術+中央?yún)^(qū)及側頸淋巴結清掃（全切+中央?yún)^(qū)及側頸清掃）。術中應用神經(jīng)監(jiān)護儀保護喉返神經(jīng)。中央?yún)^(qū)清掃時爭取帶血管蒂原位保留或移植保留2枚以上甲狀旁腺。

1.3 檢測方法

分別于術前、術后7天抽取空腹靜脈血，3000r/min離心10 min，取上層血清采用直接化學發(fā)光法檢測血鈣水平，檢測儀器為DS-3A微量元素分析儀（購自鄭州東盛電子科技有限公司）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PTH，檢測儀器為全自動酶標儀（購自美國BIO-TEK公司），酶聯(lián)免疫試劑盒購自南京建成生物工程研究所，操作時嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件-對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術方式的比較

兩組患者的手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.899，P=0.638）。（表2）

表2 兩組患者的手術方式[ n（%）]

2.2 手術前后PTH及血鈣水平的比較

術后7天，兩組患者的PTH水平均較術前降低，觀察組患者的血鈣水平較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后7天，觀察組患者的PTH和血鈣水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者PTH及血鈣水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者PTH及血鈣水平的比較（±s）

注：*與術前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=135）對照組（n=332）t值P值3.95±1.10 3.87±1.05 0.736＞0.05 1.28±0.32*2.57±0.44*30.895＜0.05 2.53±0.21 2.50±0.26 1.192＞0.05 2.21±0.32*2.48±0.40 9.856＜0.05 PTH（pmol/L）術前術后7天血鈣（mmol/L）術前術后7天

2.3 術后指標及不良反應的比較

觀察組的術后引流量為（78.20±14.29）ml，多于對照組的（32.02±10.03）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后觀察組患者甲狀旁腺功能減退、低血鈣、水腫的發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后不良反應的比較[ n（%）]

2.4 觀察組中不同手術方式患者術后甲狀旁腺功能減退和低血鈣發(fā)生率的比較

觀察組中行甲狀腺全切除術的患者術后甲狀旁腺功能減退和低血鈣的發(fā)生率均為15.56%，均低于行甲狀腺全切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃和甲狀腺全切除術+中央?yún)^(qū)及側頸淋巴結清掃的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 觀察組中不同手術方式患者術后甲狀旁腺功能減退和低血鈣發(fā)生率的比較[ n（%）]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是發(fā)病率較高的頭頸部惡性腫瘤之一，其發(fā)病原因較為復雜，與高碘飲食、放射性損傷、雌激素水平升高及遺傳因素有關，也可能是由于甲狀腺功能亢進、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等甲狀腺良性疾病發(fā)生惡變所致[5]。甲狀腺乳頭狀癌一旦確診，應立即進行手術治療。早期切除甲狀腺乳頭狀癌病灶有利于改善患者預后，提高5年生存率[6]。

橋本甲狀腺炎是一種具有遺傳傾向的器官特異性自身免疫性疾病，其主要特點是大量炎性細胞廣泛浸潤甲狀腺組織及甲狀腺自身抗體形成，引起甲狀腺腫大、功能減退，一般無需手術治療，給予甲狀腺素片等藥物治療效果較好[7-8]。橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌具有共同的發(fā)病機制，兩者常伴隨發(fā)生[9]。若患者被確診為甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎，則應及時接受手術治療，以防病變進一步惡化[10]。

甲狀旁腺是緊貼于甲狀腺的扁圓形獨立小體，表面覆有薄層的結締組織被膜，可分泌PTH，以胞吐方式釋放入血[11]。在甲狀腺切除過程中可能因甲狀旁腺誤切、血管損傷而引起甲狀旁腺功能減退。由于甲狀旁腺位置的特殊性，對患者行甲狀腺全切除術時容易誤切甲狀旁腺[12]。甲狀旁腺功能受損時可引起術后PTH分泌不足，而PTH是參與維持人體血鈣穩(wěn)定的重要激素，一旦PTH分泌不足，即可引起低鈣血癥，對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼與皮膚軟組織造成損害，嚴重者可引起低血鈣危象而威脅患者的生命安全[13-14]。

有研究認為，在甲狀腺切除過程中只要能夠原位保留或者移植保留2枚以上的甲狀旁腺，術后就不會發(fā)生永久性低鈣血癥[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純甲狀腺乳頭狀癌患者相比，伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者行甲狀腺全切除術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退和低血鈣的比例更高，術后7天的血清PTH和血鈣水平更低。這一結果提示，對于伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者，采用甲狀腺全切除術進行治療對甲狀旁腺功能的損傷程度更嚴重。這可能是由于伴橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺組織發(fā)生炎性腫脹，組織破壞嚴重，甲狀腺實質(zhì)多被纖維組織取代，因此在手術過程中更易造成甲狀旁腺損傷或血管損傷。術中鉗夾、結扎、縫合、電凝等操作時更易導致甲狀旁腺缺血或壞死，進而導致甲狀旁腺功能減退。本研究結果還顯示，伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者術后水腫的發(fā)生率、術后引流量均高于單純甲狀腺乳頭狀癌患者，說明伴橋本甲狀腺炎的患者腺體周邊組織粘連更嚴重，術后水腫和血運障礙發(fā)生率更高，這也是造成甲狀旁腺功能減退的原因之一。

本研究還對不同術式患者的甲狀旁腺功能進行比較，結果發(fā)現(xiàn)行甲狀腺全切除術的患者術后甲狀旁腺功能減退和低血鈣的發(fā)生率均為15.56%，均低于行甲狀腺全切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃和甲狀腺全切除術+中央?yún)^(qū)及側頸淋巴結清掃的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是由于術中淋巴結清掃時可能損傷甲狀旁腺血運而導致甲狀旁腺功能減退。甲狀腺切除手術中淋巴結清掃范圍越大，出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥的風險越大。行甲狀腺全切除術時應仔細操作，避免甲狀旁腺被誤切或損傷，術中需要進行淋巴結清掃時應仔細分離，并原位保留或移植保留2枚以上的甲狀旁腺，以免發(fā)生甲狀旁腺功能減退。

綜上所述，與單純甲狀腺乳頭狀癌患者相比，伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者行甲狀腺全切除術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退和低血鈣的比例更高，且手術方式對術后甲狀旁腺功能減退和低血鈣的發(fā)生有影響。

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