黃誠,周小昀,何嘉,李單青
中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院胸外科,北京100730
肺癌是中國發(fā)病率和病死率增長最快的惡性腫瘤之一,也是對全球人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。肺癌與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)具有某些相同的發(fā)病危險因素,如吸煙、男性、高齡以及長期接觸粉塵顆粒等,所以臨床上肺癌合并COPD患者十分常見[2-3]。有研究顯示,40%~70%的肺癌患者合并COPD,并且該類患者疾病進展快,術后預后差[4]。
對于肺癌合并COPD患者的臨床治療主要是按照肺癌臨床治療指南進行,所以與單獨肺癌患者一樣,手術治療依然是肺癌合并COPD患者的主要治療方法。但COPD患者肺功能受損,體質弱,術后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生風險高于單獨肺癌患者,所以肺癌合并COPD患者手術方式的選擇對患者術后恢復影響較大[5-6]。胸腔鏡肺葉切除術是近年來隨著微創(chuàng)外科技術發(fā)展而發(fā)展成熟的微創(chuàng)手術方式,目前已經被應用于肺癌患者的手術治療[7]。本文通過比較全胸腔鏡肺葉切除術和開胸肺葉切除術治療肺癌合并COPD患者的圍手術期臨床指標和術后并發(fā)癥的發(fā)生情況,探討全胸腔鏡手術治療對肺癌合并COPD患者臨床預后的影響。
選取2013年1月至2016年12月于北京協(xié)和醫(yī)院行全胸腔鏡手術治療的128例肺癌合并COPD患者的臨床資料(全胸腔鏡組)和行傳統(tǒng)開胸手術治療的96例肺癌合并COPD患者的臨床資料(開胸組)。納入標準:①臨床確診為肺癌合并COPD;②肺癌TNM分期為Ⅰ~Ⅱ期;③臨床資料完整。排除標準:①合并嚴重的心腦血管疾病或其他惡性腫瘤;②存在肝、腎等臟器功能不全;③合并人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)、梅毒感染等慢性感染性或其他傳染性疾病。所有患者術后均經臨床病理檢查確診為肺癌,COPD確診和分級參照2011年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議制定的COPD診斷和分級標準[8]。兩組患者的年齡、性別、是否吸煙、術前COPD分級、肺癌病理類型及分期比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。
表1 兩組患者的基本臨床特征[ n(%)]
96例開胸組肺癌合并COPD患者采用傳統(tǒng)開胸手術治療,患者取側臥位,于第5肋(腫瘤位于肺上部)或第6肋(腫瘤位于肺下部)確定手術切口(20~25 cm),根據腫瘤位置切除相應肺葉,手術過程中注意神經和周圍血管的保護。肺葉切除后,對肺右側2、4及7~12區(qū)和左側4~12區(qū)淋巴結進行清掃。術畢,對患者胸腔漏氣和出血等情況進行檢查,放置引流管,最后縫合切口,手術完成。
128例全胸腔鏡肺癌合并COPD患者采用全胸腔鏡手術治療,患者取側臥位,于腋中第7~8肋確定觀察孔(長1.0 cm)位置,置入胸腔鏡;于腋前第4~5肋確定主操作孔(長3.0~5.0 cm),于肩胛下線第8~9肋確定副操作孔(長1.5~2.0 cm),置入縫合器等腔鏡器械。根據每片肺葉的實際情況確定切除順序,切除的肺葉經主操作孔取出,肺葉切除后對肺門和縱隔的淋巴結進行清掃,之后對肺左右側淋巴結進行清掃,清掃區(qū)域同開胸組。
比較兩組患者的圍術期臨床指標(手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數目、引流量、住院時間、機械通氣時間、吸氧時間、胸管留置時間)和術后并發(fā)癥(肺部感染、切口感染、肺不張、心律失常、發(fā)熱)的發(fā)生情況。同一患者出現2個以上并發(fā)癥按1例計算。
采用SPSS 20-.0統(tǒng)計軟件分析數據,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者的手術時間、淋巴結清掃數目比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但全胸腔鏡組患者的術中出血量、切口長度、引流量、住院時間、機械通氣時間、吸氧時間、胸管留置時間均明顯低于開胸組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。(表2)
全胸腔鏡組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于開胸組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.634,P=0.003)。(表3)
表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±s)
表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±s)
組別開胸組(n=96)全胸腔鏡組(n=128)t值P值59.65±4.67 62.54±5.12 3.571 0.052 43.26±4.57 35.14±3.94 5.694 0.005 23.52±1.85 5.64±0.26 26.942 0.000 20.26±6.84 22.31±7.16 0.367 0.841 322.94±26.54 285.92±18.43 33.257 0.000 12.13±2.67 8.42±1.15 16.548 0.001 16.59±2.62 10.42±1.54 10.257 0.000 115.69±15.64 74.24±5.97 20.123 0.000 135.65±15.95 68.53±5.67 36.351 0.000手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)淋巴結清掃數目引流量(ml)住院時間(d)機械通氣時間(h)吸氧時間(h)胸管留置時間(h)
表3 兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況[ n(%)]
COPD是一種以氣流受限為主要臨床特征的肺部慢性疾病,其在全球范圍內導致患者死亡的病因中居第4位,也是唯一一種發(fā)病率呈現持續(xù)上升趨勢的常見疾病[9]。有研究顯示,COPD患者發(fā)生肺癌的比例明顯高于正常人,提示COPD是肺癌發(fā)病的危險因素[10]。同時,由于COPD患者伴隨慢性炎性反應,發(fā)病周期長,導致患者肺部功能下降,因此合并COPD的患者手術治療的耐受性差,手術風險高于無COPD肺癌患者。
放療、化療和手術治療是肺癌患者目前最常用的治療方式,其中手術治療最重要。肺癌患者通過手術治療切除腫瘤組織、清掃可能轉移腫瘤細胞的淋巴結以利于后續(xù)放化療,最終達到延長肺癌患者生存期的目的。但目前有研究發(fā)現,肺癌患者手術治療后易并發(fā)術后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥,直接影響患者預后,降低肺癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率是提高患者術后恢復速度和康復效果的重要途徑[11]。本研究顯示,全胸腔鏡組患者在不延遲手術時間和降低淋巴結清掃數目的前提下,術中出血量、切口長度、術后引流量明顯優(yōu)于開胸組。手術時間越長,創(chuàng)面越大,創(chuàng)面暴露在空氣中的時間越長,相對而言受到感染的概率越大。與傳統(tǒng)開胸手術比較,全胸腔鏡手術不僅手術視野良好,不會延長手術時間,而且兼具微創(chuàng)手術切口小的優(yōu)勢,所以患者的創(chuàng)面小,手術對患者的損傷降低,術中出血量和術后引流量也隨之降低,因此全胸腔鏡手術不僅可以降低手術給肺癌合并COPD患者帶來的感染風險,還有利于患者術后恢復[12]。武亦嫻等[13]研究發(fā)現,胸腔鏡下肺癌根治術治療非小細胞肺癌合并COPD患者1、3年總生存率分別為96.1%、77.0%,提示胸腔鏡手術治療肺癌可以達到傳統(tǒng)開胸手術治療的效果。
本研究顯示,全胸腔鏡組患者的術后住院時間、胸管留置時間、機械通氣時間及吸氧時間均明顯低于開胸組患者(P<0.01)。術后住院時間、胸管留置時間、機械通氣時間及吸氧時間是手術治療肺癌合并COPD患者術后恢復速度的間接臨床指標,以上指標時間越短,患者術后恢復越快[14]。手術治療在延長肺癌合并COPD患者生存時間的同時,也會影響患者的心肺功能,降低機體免疫功能,增加術后切口感染、肺不張及呼吸道感染的風險,嚴重影響患者預后。本研究顯示,開胸組患者術后感染、肺不張及心律失常等并發(fā)癥的總發(fā)生率高達28.13%,明顯高于全胸腔鏡組患者的12.50%(P<0.01)。與開胸手術治療比較,全胸腔鏡手術治療手術創(chuàng)傷小,患者術后恢復較快,發(fā)生感染、肺不張等并發(fā)癥的概率較低[15-16]。
綜上所述,全胸腔鏡手術治療肺癌合并COPD患者,創(chuàng)傷低,患者術后恢復快,術后并發(fā)癥的發(fā)生風險低。
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