周先科 陳君 唐媛 劉金闖

1長沙市中醫(yī)醫(yī)院 長沙市第八醫(yī)院麻醉科 410100 長沙

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，其發(fā)病率為1%～5%[1]，嚴重影響人體健康。隨著現(xiàn)代取石技術(shù)的不斷進步，各種微創(chuàng)治療手段不斷涌現(xiàn)，其中PCNL逐漸替代了輸尿管鏡和ESWL用于較大直徑、復(fù)雜的輸尿管上段和腎盂內(nèi)結(jié)石的治療[2]。經(jīng)皮腎鏡常采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉是近幾年新興的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)麻醉方式[3, 4]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，且呼吸抑制作用較少[5]。我們擬探討超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉在PCNL中的麻醉和鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月～2017年6月我院收治106例在超聲引導(dǎo)下采用椎旁神經(jīng)阻滯進行麻醉，擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(單側(cè))的患者，將患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組兩組，每組53人。治療組53例，男47例，女6例，年齡(51±6.7)歲。體重(68.3±10.2)kg；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分別為35例、14例和4例。對照組53例，男43例，女10例，年齡(54±8.2)歲。體重(65.6±9.9)kg。ASA 分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分別為37例、13例和3例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性。其中腎結(jié)石78例，輸尿管上段結(jié)石28例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。納入標準：年齡18～65歲，ASA分級：Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前明確診斷有上尿路結(jié)石。排除標準：術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者合并其他嚴重尿路梗阻性疾??；因手術(shù)無法完成改換其他術(shù)式；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴重的心血管系統(tǒng)疾??；有相關(guān)藥物過敏史；長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或長期飲酒者；注射部位皮膚、軟組織有感染性疾病者；有嚴重出血傾向者。

1.2 麻醉方法

麻醉方式：兩組均采取T10、L1兩點阻滯法，每點注入0.375%羅哌卡因15～20 ml。

觀察組：確定T10棘突，患者側(cè)臥位，患側(cè)在下，消毒鋪巾后，棘突旁開2.5～3.0 cm 局麻，在椎體正中線旁1.5～2.0 cm處，采用5～10 MHz探頭作旁正中矢狀面垂直掃描，使用局麻針從探頭一側(cè)進針，從兩個橫突中間進入椎旁間隙，當(dāng)穿刺針突破肋橫突上韌帶(CTL)，注藥觀察胸膜推移和藥物擴散。確定L1棘突，旁開2.5～3.0 cm 局麻，旁開椎體正中線1.5～2.0 cm使用探頭進行旁正中矢狀面垂直掃描，顯露椎間孔外口后，于超聲探頭一側(cè)進針，穿刺注藥15～20 ml觀察藥物擴散。從擺體位直到手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1。

對照組：超聲引導(dǎo)方法及麻醉方法同觀察組。擺體位時靜脈注射芬太尼0.5～1.0 μg/kg，咪達唑侖0.02～0.03 mg/kg，術(shù)中視麻醉效果間斷靜脈注射0.5～1.0 μg/kg芬太尼和咪達唑侖0.02～0.03 mg/kg。

觀察指標：連續(xù)監(jiān)測并記錄患者麻醉前(T0)、用藥后5 min(T1)、開始建立碎石通道時(T2)、手術(shù)開始后60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)。

鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay評分，1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷，但聲音含糊；4分為睡眠狀態(tài)可喚醒；5分為對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應(yīng)；有插管者Ramsay評分為1分。

舒適度評分：采用BCS評分，0級為持續(xù)疼痛；1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3級深呼吸也無痛；4級咳嗽時也無痛。

安全性：主要觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括呼吸抑制、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、術(shù)中氣管插管、阿托品使用率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組手術(shù)時間(124±22.1)min，對照組為(131±31.3)min。治療組麻醉時間(140±31.1)min，對照組為(146±33.2)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 監(jiān)測指標比較

組間比較：MAP整體趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組更加平穩(wěn)，且低于對照組，MAP在T0、T1和T4時間點均無明顯差異，在T2和T3時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。組間比較：HR整體趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組更低，T0、T1和T4時間點均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在T2和T3時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖2)。組間比較：SpO2組間和各時間點均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖3)。

2.2 鎮(zhèn)靜/舒適度評分比較

兩組Ramsay評分均無1分和6分病例，但在2、3、4、5分的病例分布存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，詳見表1。兩組術(shù)后3 h的BCS評分均無0分病例，但在1、2、3、4分的病例分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

圖1 治療組和對照組MAP不同時間點的比較

圖2 治療組和對照組HR不同時間點的比較

圖3 治療組和對照組SpO2不同時間點的比較

組別2分3分4分5分χ2值P值治療組2319101--對照組10231559.1690.027

表2 術(shù)后3小時BCS評分比較

2.3 安全性

治療組在手術(shù)過程中無呼吸抑制和術(shù)中插管，有1例使用阿托品，2例發(fā)生寒戰(zhàn)，2例出現(xiàn)惡心，但未嘔吐。對照組在手術(shù)過程中無呼吸抑制和術(shù)中插管，2例使用阿托品，1例發(fā)生寒戰(zhàn)，3例有惡心，1例嘔吐少量胃內(nèi)容物。兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

PCNL作為泌尿外科腔鏡手術(shù)，在治療上尿路結(jié)石方面具有創(chuàng)傷小、出血少、取石速度快、結(jié)石取凈率高、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[6]，得到了泌尿外科醫(yī)師和患者的一致認可，目前已在國內(nèi)外廣泛開展。PCNL術(shù)中疼痛類型主要有兩種：①在術(shù)中建立由皮膚到取石部位的通道引起的軀體疼痛(T11～L1支配)[7]；②腎和輸尿管由于結(jié)石和術(shù)中刺激帶來的內(nèi)臟疼痛(T10～L2支配)[8]。阻斷T9～L2就可控制PCNL術(shù)中疼痛，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，可以輕易實現(xiàn)兩種疼痛的阻滯[9]。相對于傳統(tǒng)麻醉方式，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯更加精確，安全，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，無呼吸抑制，對組織區(qū)域外的其他臟器幾乎無任何影響[10]。但其難點在于椎旁間隙注藥后，藥物的擴散方向具有不確定性，所以若想實現(xiàn)穩(wěn)定的多節(jié)段阻滯，多點阻滯更加可靠[11]。

PCNL目前麻醉方案多以氣管插管全麻和椎管內(nèi)麻醉為主，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用較少。術(shù)中多為俯臥位，患者處于清醒狀態(tài)，容易出現(xiàn)體位不能耐受或緊張、焦慮等，交感神經(jīng)興奮，血液中的兒茶酚胺升高，甚至血流動力學(xué)紊亂，影響手術(shù)進程。因此，如何能讓患者在術(shù)中提高麻醉舒適度是這類麻醉方式的研究熱點。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)作用，還可以有效預(yù)防寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心、嘔吐等作用[12]。同時可明顯減少麻醉操作時緊張焦慮不適感，還可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用[13]。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉在PCNL有明顯優(yōu)勢，患者情緒平穩(wěn)，血壓、心率無明顯大幅度波動，且低于對照組；Ramsay評分方面，治療組患者評分更低，但無煩躁不安患者出現(xiàn)。由于PCNL需要患者保持特殊體位，術(shù)中不應(yīng)該讓患者陷入較深的麻醉狀態(tài)，而椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定讓患者Ramsay評分主要集中在2、3、4分，大部分患者意識處于最佳狀態(tài)；術(shù)后BCS評分顯示治療組主要集中在2、3、4分，說明術(shù)后患者疼痛較對照組輕微。綜上，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉鎮(zhèn)靜程度好，鎮(zhèn)痛效果佳，適合PCNL術(shù)，既能滿足手術(shù)的麻醉要求，還能減少術(shù)中患者的不良感受和麻醉后的恢復(fù)時間。

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