龔道靜 董自強

1三峽大學第一臨床醫(yī)學院泌尿外科 443003 湖北宜昌2三峽大學泌尿外科研究所

BPH是引起老年LUTS最為常見的疾病，手術是治療疾病的最終形式。對于一般腺體的BPH，TURP即能獲得滿意的療效，但大體積BPH(前列腺體積≥80 ml)的手術治療對不少泌尿外科醫(yī)師來說仍是一個挑戰(zhàn)，盡管TUERP能夠較為徹底地切除腺體，但需要專門的設備支撐和一定的手術經驗的積累。我們在近幾年開展下尿路腹腔鏡手術的經驗積累基礎上，嘗試將腹腔鏡技術應用到大腺體BPH患者的手術治療，于2015年8月～2016年4月完成了15例經腹膜外腹腔鏡下大體積前列腺剜除術，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前列腺體積≥80 ml的BPH患者15例，既往無前列腺手術史，并且排除手術禁忌證?；颊吣挲g66～78歲，平均74歲。15例均因排尿費力入院。入院后行前列腺MRI平掃計算前列腺體積為(128.2±18.9)ml，外周帶均無異常信號。RUV(136.8±21.4)ml。IPSS(28.4±3.5)分。MFR(5.6±2.1)ml/s，尿流動力學檢查均提示下尿路梗阻。PSA(4.78±1.17)μg/L?；颊呔ㄟ^直腸指診未觸及前列腺質硬結節(jié)。

1.2 手術方法

氣管插管全麻下，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管引流。臍下作一3 cm縱行切口，逐層切開，示指緊貼腹直肌后方游離腹膜外間隙建立操作空間并置入氣囊擴張，切口置入10 mm套管，絲線縫合收緊切口避免漏氣，充氣建立氣腹，設置氣腹壓力1.729 kPa(13 mm Hg)。腹腔鏡直視下檢查腹膜外操作空間，于臍下兩橫指平左右側腹直肌外側緣分別置入5 mm、10 mm套管，于右側髂前上棘內側2 cm處置入5 mm套管，注意避開腹膜。首先清除膀胱前列腺表面脂肪，辨認膀胱頸(助手可反復牽拉尿管幫助顯露)?？拷螂最i口處橫行切開前列腺外科包膜(圖1A)，稍加分離即可顯露包膜內增生腺體組織，沿著包膜和增生腺體之間的界線聯(lián)合采用鈍性分離和銳性切割的方法可逐步將兩側葉及中葉增生腺體剜除，助手可使用吸引器、分離鉗幫助主刀顯露(圖1B～D)。手術過程中宜盡量保留尿道完整性，腺體剜除完畢檢查如發(fā)現(xiàn)尿道有撕裂，則予以4-0可吸收線縫合修補(圖1E)。最后用3-0免打結倒刺縫合線將前列腺包膜切口縫合(圖1F)。由臍下切口置入標本袋，將剜除腺體取出，放置盆腔引流管一根，手術結束。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

15例患者手術均獲成功，無中轉開放手術。手術時間(112.6±26.8)min，術中出血(110.4±39.6)ml，切除前列腺(102.7±21.3)g。15例患者術后第1天均下床活動，并在1～2 d內通氣并逐步恢復飲食。術后膀胱沖洗(1.5±0.7)d，留置盆腔引流管(3.8±0.8)d ，留置尿管(7.8±0.5)d，術后住院(10.6±0.6)d。拔除尿管后患者排尿均通暢，排尿刺激癥狀較輕。隨訪3～12個月，平均8.6個月，無一例患者出現(xiàn)尿失禁、尿道狹窄、逆行射精等并發(fā)癥。術后3個月患者IPSS評分(5.8±1.7)分，MFR(18.6±2.5)ml/s，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

A:切開前列腺包膜; B:剜除前列腺右側葉; C:剜除前列腺左側葉; D:剜除前列腺中葉; E:修補尿道黏膜; F:縫合前列腺包膜。

圖1手術示意圖

3 討論

前列腺增生癥的手術治療包括經尿道手術和開放前列腺切除術，前者又包括前列腺電切術、前列腺剜除術等。TURP難以將增生腺體徹底切除，國內有學者報道TURP切除前列腺組織的平均切除率為46.2%[1]。尤其是對于大腺體(≥80 ml)BPH患者而言，TURP手術時間明顯延長，手術出血量及相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。前列腺剜除術具有出血少、切除腺體徹底的優(yōu)勢[2]，但在特定條件下，如合并膀胱病變、下肢畸形無法擺截石位以及尿道細小的患者不得不選擇開放手術。開放手術盡管能較為徹底地將腺體切除，但手術創(chuàng)傷較大，失血較多，患者術后恢復慢。

Mariano等[3]于2002年首先報道腹腔鏡下前列腺剜除術，Rehman等[4]于2005年報道了經腹膜外途徑的腹腔鏡前列腺剜除術，作者認為該種術式是治療大腺體BPH的一種安全并行之有效的方法。Al-Aown等[5]認為選擇腹腔鏡技術對于體積>80 ml的BPH患者是合理的。國內權昌益等[6]于2011年總結了24例腹腔鏡下Madigan前列腺剜除術治療大體積(>90 g)BPH的手術經驗，并和開放手術進行比較后發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術腺體切除率和開放手術接近，但手術出血量少，膀胱沖洗時間、留置引流管及尿管時間均有所縮短，患者的住院時間也因此減少[7～9]。手術時間較開放手術延長，這可能和術者的手術經驗和前列腺的體積大小有關[10]。

我們在開展多例下尿路腹腔鏡手術的基礎上，將該技術應用到大腺體BPH的外科治療上，并進行適當改良，總結如下：①大腺體的外科包膜和增生腺體之間的界線一般較為明顯，沿該界面進行分離，以鈍性剝離為主，輔以銳性切割，可以將腺體較為完整地切除，并大大減少出血量，有效避免尿道括約肌損傷。②由于是經腹膜外途徑，不需切開膀胱頸，術中可最大限度保留尿道黏膜和膀胱頸的完整性，可有效減少術后尿道出血，從而減少膀胱沖洗、留置尿管時間。尿道黏膜和膀胱頸的保留還有助于減輕術后排尿刺激癥狀，減少尿道狹窄及逆行射精等并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于腹腔鏡技術在泌尿外科的普及，尤其是在下尿路腫瘤根治術中的應用，使我們積累了較為較為豐富的經驗，也因此促使了我們將腹腔鏡技術應用到大腺體BPH患者的手術治療中。盡管經尿道前列腺剜除技術現(xiàn)已成為前列腺外科手術的熱點術式，能最大限度切除腺體，同時出血少、留置尿管時間短[11]，但腹腔鏡技術不失為一種新的途徑，尤其適用于尿道細小、無法擺放截石體位或者合并有膀胱病變(如較大結石或憩室等)需一并處理的BPH患者。前期隨訪結果較為滿意，我們認為，腹腔鏡下經腹膜外途徑的前列腺剜除術兼有開放手術的徹底性和腹腔鏡手術的微創(chuàng)性的優(yōu)勢，同時又保留了尿道黏膜和膀胱頸的完整性，減少了術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，其經濟性和遠期療效仍需進一步大樣本對比研究證實。

[參考文獻]

[1] 席志軍,寧新榮,潘柏年,等.TURP手術切除前列腺組織重量及比例分析.中華泌尿外科雜志,2001,22:232-234.

[2] Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol, 2013, 64(1): 118-140.

[3] Mariano MB, Graziottin TM, Tefilli MV. Laparoscopic prostatectomy with vascular control for benign prostatic hyperplasia. J Urol, 2002, 167(6):2528-2529.

[4] Rehman J, Khan SA, Sukkarieh T, et al. Extraperitoneal laparoscopic prostatectomy (adenomectomy) for obstructing benign prostatic hyperplasia: transvesical and transcapsular (Millin) techniques. J Endourol, 2005,19(4):491-496.

[5] Al-Aown A, Liatsikos E, Panagopoulos V, et al. Laparoscopic simple prostatectomy: A reasonable option for large prostatic adenomas. Urol Ann, 2015,7(3):297-302.

[6] 權昌益,陳婧,李博,等.腹腔鏡下Madigan前列腺剜除術治療大體積良性前列腺增生的療效觀察.中華泌尿外科雜志,2011,32(10):685-687.

[7] 鄒曉峰,黃明,肖運政,等.Madigan手術103例報告.中華泌尿外科雜志,2000,21:364-365.

[8] 章大鈞,李顯明.Madigan前列腺切除術尿道黏膜損傷不修補的臨床觀察.中華泌尿外科雜志,2003,24:327-328.

[9] 蔡偉忠,許恩賜,鄭松,等.改良Madigan前列腺切除術.中華泌尿外科雜志,2005,26:682.

[10] Garcia-Segui A, Angulo JC. Prospective study comparing laparoscopic and open adenomectomy: Surgical and functional results. Actas Urol Esp, 2017,41(1):47-54.

[11] Lusuardi L, Hruby S, Janetschek G, et al. Laparoscopic adenomectomy versus Eraser laser enucleation of the prostate. World J Urol, 2015,33(5):691-696.