袁淼 翟安林 王帆 茍志勇

(綿陽(yáng)四0四醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 綿陽(yáng) 621000)

腦室出血為腦出血中的一種急危重癥；因腦室周圍由重要神經(jīng)組織包繞，且出血極易堵塞腦脊液循環(huán)通路造成急性梗阻性腦積水；故疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后差[1]。臨床根據(jù)病因不同可分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血[2]。本研究針對(duì)原發(fā)性腦室出血均由高血壓引起，對(duì)其采用經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)和雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科自2011年1月～2015年12月手術(shù)治療的原發(fā)性腦室出血患者68例，其中男38例，女30例，年齡46～75歲,平均年齡59歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分均在12分以下，既往均有明確高血壓病史；入院均行頭顱CT檢查提示腦室出血，所選病例側(cè)腦室積血均大于橫斷面的1/2；合并或不合并三、四腦室積血；且均同時(shí)進(jìn)行CTA檢查以排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等血管病變；排除因腫瘤卒中、抗凝過(guò)度導(dǎo)致出血。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比 Table 1 The general condition of the two groups

1.2 治療方法 觀察組采用雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)；患者取仰臥位，取雙側(cè)冠狀縫前1cm、中線旁開(kāi)2cm為穿刺點(diǎn)，置入腦室引流管約5cm；根據(jù)引流情況決定引流管拔出時(shí)間，一般不超過(guò)2周。試驗(yàn)組采用經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)，患者取仰臥位，取患側(cè)腦室額角穿刺點(diǎn)為中心做一“L”形切口，銑開(kāi)一直徑為3cm骨瓣；皮質(zhì)造瘺進(jìn)入側(cè)腦室額角，清除側(cè)腦室內(nèi)積血；經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室，清除三腦室內(nèi)積血，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)中顯微鏡下將引流管置入側(cè)腦室，術(shù)后根據(jù)引流液性狀決定拔出引流管時(shí)間；所有患者均于術(shù)后第三天常規(guī)置入腰大池引流管，根據(jù)引流腦脊液的性狀決定拔出腰大池引流管時(shí)間，腰大池引流管放置最長(zhǎng)不超過(guò)兩周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后腦室內(nèi)再出血發(fā)生情況，肺部感染、尿路感染發(fā)生情況，側(cè)腦室引流管留置時(shí)間、顱內(nèi)感染發(fā)生情況、意識(shí)障礙改善時(shí)間和腦積水發(fā)生率。所有患者于術(shù)前、術(shù)后1、2、3d、1、2w靜脈采血，檢測(cè)CRP及TNF-a的表達(dá)。觀察術(shù)后3個(gè)月患者格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分。GOS評(píng)分分為5級(jí)：一級(jí)死亡；二級(jí)植物生存；三級(jí)重殘、生活不能自理；四級(jí)輕殘、生活可以自理；五級(jí)恢復(fù)良好[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-a的表達(dá) 試驗(yàn)組及對(duì)照組患者術(shù)后TNF-a的表達(dá)均較術(shù)前降低(P<0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后3d與對(duì)照組相比降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)兩組患者比較差異不顯著(P>0.05),見(jiàn)表2、圖1。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-a(ng/l)的表達(dá) Table 2 Expression of TNF-a (ng/l) of the two groups

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-a(ng/l)的表達(dá) Fig 1 Expression of TNF-a(ng/l) of the two groups

2.2 兩組患者不同時(shí)間CRP的表達(dá) 試驗(yàn)組及對(duì)照組患者術(shù)后CRP的表達(dá)均較術(shù)前降低(P<0.05)；試驗(yàn)組與對(duì)照組相比術(shù)后3d、1w降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3、圖2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著(P>0.05)，但試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組少(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后腦積水的發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)；側(cè)腦室引流管留置時(shí)間、顱內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表3 兩組患者不同時(shí)間CRP(mg/l)的表達(dá) Table 3 Expression of CRP(mg/l) between the two groups

圖2 兩組患者不同時(shí)間CRP(mg/l)的表達(dá) Fig 2 Expression of CRP(mg/l) between the two groups

2.5 兩組患者預(yù)后評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月隨訪，兩組患者預(yù)后評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)組恢復(fù)良好例數(shù)較對(duì)照組多(P<0.05),見(jiàn)表6。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(×10-2 )] Table 4 The postoperative complication contrast between the two groups

表5 兩組患者臨床療效比較 Table 5 The clinical effect contrast between the two groups

表6 兩組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)比較[n(×10-2)] Table 6 The GOS contrast between the two groups

3 討論

腦室出血是臨床常見(jiàn)急危重癥，發(fā)病原因常為高血壓、血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、抗凝過(guò)量、煙霧病等[4]；發(fā)病年齡根據(jù)發(fā)病原因的不同呈現(xiàn)兩級(jí)分化，30歲以前和50歲以后高發(fā)；30歲以前年輕人發(fā)生腦室出血大部分原因?yàn)闊熿F病，50歲以后中老年人發(fā)生腦室出血大部分原因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化[5]；此類疾病起病急驟，可短時(shí)間內(nèi)造成意識(shí)喪失[6]；一旦腦室內(nèi)血腫堵塞腦脊液循環(huán)通道致急性梗阻性腦積水，搶救不及時(shí)可迅速導(dǎo)致腦疝形成，呼吸心跳驟停、死亡[7]。腦室位于大腦的中心位置，由側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室組成[8]，腦室出血后，血凝塊可堵塞中腦導(dǎo)水管和第四腦室出口引起急性梗阻性腦積水[9]；后期紅細(xì)胞崩解釋放血腫蛋白、鐵離子等有毒物質(zhì)可直接破壞腦脊液吸收的終端蛛網(wǎng)膜顆粒，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，引起交通性腦積水[10]。腦室壁由重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)組成，出血可直接損傷這些重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致意識(shí)喪失、肌張力增高、中樞性高熱、中樞性尿崩；嚴(yán)重者可直接壓迫腦干造成呼吸、心跳驟停死亡[11]。根據(jù)腦室出血點(diǎn)來(lái)源，臨床上將腦室出血分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血[12]，本研究針對(duì)原發(fā)性腦室出血進(jìn)行；原發(fā)性腦室出血主要來(lái)自腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、腦室壁、腦室室管膜外1.5cm以內(nèi)的出血；腦室內(nèi)的血液主要有脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)；長(zhǎng)期高血壓后，這些動(dòng)脈血管發(fā)生硬化、管壁發(fā)生脂質(zhì)透明樣變性，在情緒激動(dòng)、用力等誘因下可導(dǎo)致血管破裂造成原發(fā)性腦室出血[13]；而繼發(fā)性腦室出血多是由腦室周圍的基底節(jié)、丘腦、橋腦等出血直接破入腦室系統(tǒng)引起[14]。

腦室出血治療方式的選擇主要根據(jù)出血量、病人的意識(shí)、術(shù)前的評(píng)估綜合決定[15]；對(duì)于出血量少的可采用保守治療；腦室出血后腦室內(nèi)積血面積超過(guò)腦室橫斷面積1/2主要采用手術(shù)治療；目前臨床上主要采用雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)和鎖孔血腫清除術(shù)[16]。雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，臨床上使用頻率高，術(shù)中將引流管置入側(cè)腦室后引流腦室內(nèi)積血，如積血引流不暢，臨床上可采用尿激酶局部注射溶解血凝塊[17]。經(jīng)側(cè)腦室額角鎖孔血腫清除術(shù)可在顯微鏡下直接將側(cè)腦室、第三腦室內(nèi)的積血大范圍清除，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血點(diǎn)可直接給予可靠止血；同時(shí)術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗腦室內(nèi)積血，快速打通中腦導(dǎo)水管，甚至可將四腦室內(nèi)積血沖出[18]。

腦室出血后，由于血腫的壓迫和刺激可導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集，釋放大量炎癥因子；相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究已證實(shí)腦出血后體內(nèi)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱是影響患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素[19]；在臨床日常工作中我們發(fā)現(xiàn)，如果能早期及時(shí)清除顱內(nèi)積血可以打斷體內(nèi)的炎癥反應(yīng)鏈條，減少出血半暗區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，改善患者預(yù)后[20]。目前對(duì)腦出血后炎癥反應(yīng)的研究主要集中在基質(zhì)金屬蛋白-9、血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、白介素、降鈣素元等[21]；本研究選取CRP、TNF-a進(jìn)行檢測(cè)；本研究我們也發(fā)現(xiàn)；鎖孔手術(shù)及鉆孔引流術(shù)均能改善體內(nèi)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，因鎖孔入路顱內(nèi)血腫清除早且徹底，能較早阻斷體內(nèi)炎癥瀑布樣反應(yīng)；故術(shù)后炎癥反應(yīng)下降較快，但2周后兩組體內(nèi)炎癥反應(yīng)基本趨于正常，無(wú)差異。

因此我們認(rèn)為，雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)和鎖孔血腫清除術(shù)均能明顯的改善原發(fā)性腦室出血的預(yù)后，但兩組患者的GOS預(yù)后評(píng)分無(wú)明顯差異；兩組患者術(shù)后側(cè)腦室引流管留置時(shí)間、顱內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比亦無(wú)明顯；僅腦積水發(fā)生率明顯降低；分析原因可能是：①需要手術(shù)干預(yù)的原發(fā)性腦室出血本身癥狀重，預(yù)后差，治療并發(fā)癥多。②我們?nèi)虢M患者年齡偏大，且本次研究患者均為高血壓引起的腦室出血，無(wú)因煙霧病的腦血管畸形導(dǎo)致的原發(fā)性腦室出血。③研究例數(shù)例數(shù)較少。④我們術(shù)后常規(guī)給予腰大池置管引流術(shù)，認(rèn)為增加了對(duì)比的干擾因素；在以后的工作當(dāng)中持續(xù)進(jìn)行病例收集整理。

4 結(jié)論

采用經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)及雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)均能明顯降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)和改善患者預(yù)后；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及臨床療效無(wú)明顯差異；經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于雙側(cè)腦室鉆孔引流組。

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